Zasady kwalifikacji pacjentów do transplantacji komórek krwiotwórczych

1 Luty 2018

Transplantacja komórek krwiotwórczych stosowana jest w procesie leczenia chorób krwi zarówno nowotworowych, jak i nienowotworowych. Dzięki niej możliwe jest odbudowanie nieprawidłowo funkcjonującego lub zniszczonego szpiku. Oczywiście głównym celem takiej terapii jest wyleczenie pacjenta z choroby. Przeszczepić można komórki alogeniczne, czyli od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego lub autologiczne, gdy krwiotwórcze komórki macierzyste pochodzą od  samego chorego.

Przeszczepienie komórek alogenicznych stosuje się między innymi w przypadku ostrych białaczek szpikowych lub limfoblastycznych, zespołów mielodysplastycznych, a także w przypadkach chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych. Wskazaniem do przeszczepień alogenicznych mogą być również przewlekłe białaczki szpikowe i limfocytowe, szpiczak plazmocytowy (mnogi), niedokrwistość aplastyczna, hemoglobinopatie czy wrodzone niedobory odporności.

Przeszczepienia autologiczne wykonywane są np. w przypadku szpiczaka mnogiego (plazmocytowego), chłoniaków nieziarniczych, choroby Hodgkina oraz wielu innych chorób.

Zabieg transplantacji poprzedzony jest procesem kwalifikacji, przeprowadzonym w ośrodku transplantologicznym. Dotyczy to zarówno chorego, czyli biorcy, jak i dawcy szpiku, który zostanie dobrany jako odpowiedni (zgodny) pod względem cząsteczek HLA.

Procedura kwalifikacji chorego

Pierwszy etap, czyli tak zwaną kwalifikację wstępną, rozpoczyna lekarz hematolog, prowadzący chorego. To on stwierdza i sugeruje potrzebę przeprowadzenia transplantacji komórek krwiotwórczych i powiadamia o tym właściwy zespół transplantacyjny, z którym wspólnie określają argumenty przemawiające za i przeciwko wykonaniu przeszczepu.

 Opracowano  międzynarodowe standardy opisującymi sytuacje, w których transplantacja jest wskazana, sytuacje, w których nie wiadomo dokładnie, czy będzie ona skuteczna oraz jednostki chorobowe, przy których podjęcie takiego działania nie ma medycznego uzasadnienia i nie przynosi pacjentom korzyści. Niezależnie od wskazań standardowych, każdy przypadek chorego jest indywidualnie oceniany pod względem kwalifikacji, ponieważ czasami, pomimo braku ewidentnych, typowych wskazań do transplantacji wykonywane są procedury przeszczepienia „ratunkowe” ponieważ jedynie one dają szansę pokonania choroby.

Skuteczne leczenie choroby przed transplantacją i doprowadzenie do remisji tworzy doskonałe warunki dla przeprowadzenia i powodzenia samego zabiegu. Taka sytuacja ma często miejsce w przypadku ostrych białaczek. Może się jednak zdarzyć, że przeszczepienie wykonywane jest w aktywnej fazie choroby.

W procesie kwalifikacji, poza chorobą podstawową, pod uwagę bierze się ogólny stan pacjenta oraz występowanie innych chorób, które mogą zwiększać ryzyko powikłań po przeszczepieniu. Niestety czasami  pacjenta trzeba zdyskwalifikować z tego rodzaju leczenia, bo ryzyko zagrażających życiu powikłań po transplantacji może być zbyt duże.

Po wstępnym zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu, zostaje on zgłoszony do procedury poszukiwania dawcy komórek krwiotwórczych. Konieczne jest znalezienie dawcy posiadającego identyczny układ zgodności tkankowej HLA. Pacjent wpisany jest na krajową listę osób oczekujących na przeszczepienie. W pierwszej kolejności poszukiwania przeprowadza się w rodzinie, głównie wśród rodzeństwa. Za ten etap poszukiwań odpowiada klinika transplantacyjna. To ona identyfikuje  potencjalnych dawców rodzinnych i przeprowadza proces potwierdzania zgodności dawcy i biorcy.   Prawdopodobieństwo, iż posiadane rodzeństwo jest zgodne z pacjentem wynosi 25%, jednak tylko 1/3 dawców ma zgodnego dawcę rodzinnego. W pozostałych przypadkach rozpoczyna się poszukiwania dawcy niespokrewnionego, czym zajmują się specjalne ośrodki współpracujące z pracowniami immunogenetyki i ośrodkami dawców szpiku. Proces ten w Polsce koordynowany jest przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant”.

Możliwych kombinacji cząsteczek układu zgodności tkankowej jest wiele, a im bardziej zbliżony układ będzie reprezentował dawca, tym mniejsze ryzyko powikłań poprzeszczepowych. Po wytypowaniu dawcy komórek krwiotwórczych lekarz prowadzący ustala termin przeszczepienia.

Procedura kwalifikacji ostatecznej ma miejsce 3-4 tygodnie przed przeszczepieniem. Ocenia się wówczas aktywność choroby układu krwiotwórczego będącej wskazaniem do transplantacji oraz ogólny stan zdrowia pacjenta. Przeprowadzane są szczegółowe badania krwi, serca, badania radiologiczne, a nawet wykonany zostaje pantomogram zębów. Ocenia się wydolność najważniejszych   narządów i układów w organizmie, identyfikuje schorzenia, które mogłyby zagrażać pacjentowi w okresie transplantacji. Im lepszy jest stan ogólny pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo zakończenia leczenia sukcesem.

Przeprowadza się bardzo szczegółowe badania pod kątem infekcji, zarówno bakteryjnych, wirusowych jak i grzybiczych. Wszystkie potencjalne źródła zakażenia muszą zostać zidentyfikowane i (jeśli to możliwe) wyleczone. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie zębów, wokół których toczy się lub w krótkim czasie może się uaktywnić jakikolwiek proces zapalny.

Procedura kwalifikacji dawcy

Niemal każdy zdrowy człowiek może podarować komuś życie, będąc dawcą szpiku. Gdy w trakcie poszukiwań dawcy zostanie stwierdzona jego zgodność z biorcą, właściwy ośrodek transplantacyjny występuje o ostateczne potwierdzenie tej zgodności oraz gotowości dawcy do przekazania swoich komórek krwiotwórczych. Wówczas dawca przechodzi szereg badań, które muszą wykluczyć ewentualne przeciwwskazania do oddania komórek. Muszą być wzięte pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą stwarzać potencjalne ryzyko zarówno dla dawcy, jak i dla biorcy. Zwykle dawca wypełnia kwestionariusz medyczny identyfikujący najczęstsze i najważniejsze z punktu widzenia transplantacji schorzenia. Pobierane są próbki krwi, z których przeprowadza się ponownie potwierdzenie jego zgodności genetycznej z pacjentem oraz wykonuje się wymagane badania pod kątem chorób zakaźnych, takich jak m.in. HIV, WZW typu B i C, kiła. Ostateczna kwalifikacja dawcy poprzedzona jest dokładnymi badaniami przeprowadzanymi w ośrodku odpowiedzialnym za pobranie krwiotwórczych komórek macierzystych. Obejmują one wywiad medyczny, badanie fizykalne, szeroki panel badań krwi, EKG, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.

Dawcę dyskwalifikują niektóre choroby przewlekłe, genetyczne, choroby z kręgu chorób autoimmunologicznych, zaawansowany wiek oraz występujące aktywne zakażenia lub samo ryzyko ich wystąpienia. Dopiero po przejściu całej  procedury kwalifikacji dawcy, można przystąpić do pobrania macierzystych komórek krwiotwórczych.

 

Bibliografia

  • 1. Grzegorz W. Basak, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek, Wiesław Wiktor Jędrzejczak. Hematologia – Kompendium. PZWL, 2016, ISBN: 9788320050233
  • 2. Wiesław Jędrzejczak, Tadeusz Robak, Maria Podolak-Dawidziak. Praktyka hematologiczna. Termedia, Poznań 2015, wyd.1, ISBN: 978-83-7988-010-2
  • 3. Tadeusz Robak, Krzysztof Warzocha. Hematologia. Via Medica, 2016, wyd. 1, ISBN: 9788365476418