Mastocytoza - objawy, diagnostyka, leczenie i rokowanie

Czym jest mastocytoza? Czy mastocytoza to rak?

Mastocytoza jest rzadkim nowotworem układu krwiotwórczego. Jest to grupa chorób nowotworowych, charakteryzujących się nadmierną proliferacją (czyli mnożeniem się) oraz nagromadzeniem mastocytów (komórek tucznych układu odpornościowego) w jednym lub wielu narządach.

Choroba ma różnorodny obraz kliniczny. Niektórzy Pacjenci cierpią na mastocytozę zajmującą wyłącznie skórę (mastocytoza skórna), inni zmagają się z zajęciem przez nią wielu narządów (mastocytoza układowa).

Częstość występowania choroby nie została dokładnie poznana. Rocznie w populacji ogólnej rozpoznaje się 5-10 przypadków na milion.

Choroba występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Przebieg mastocytozy u dzieci jest zazwyczaj łagodny i leczenie jej daje dobre rezultaty, zdarzają się także samoistne remisje. W przypadku dorosłych przebieg choroby jest cięższy i dłuższy, może przechodzić w postacie agresywne, trudno poddające się leczeniu. U dorosłych samoistna remisja jest bardzo rzadka.

Objawy mastocytozy

Objawy mastocytozy są różnorodne. W niektórych przypadkach ograniczają się jedynie do obecności zmian skórnych, w innych zajmują kilka narządów, powodując ich dysfunkcje, dotyczy to głównie wątroby, śledziony i szpiku.

Objawy mastocytozy możemy podzielić w następujący sposób:

• ogólne: zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała;
• skórne: pokrzywka barwnikowa w postaci żółto– lub czerwonobrązowych plam i swędzących grudek, objaw Dariera, czyli prawie natychmiastowe pojawienie się pokrzywki po podrażnieniu skóry ze zmianami chorobowymi, zmiany pęcherzowe, świąd skóry;
• uzależnione od uwalniania mediatorów komórek tucznych (w tym objawy anafilaksji i wstrząsu anafilaktycznego): hipotonia, omdlenia, duszność ze świszczącym oddechem, bóle brzucha, biegunka, nudności i wymioty, depresja, zaburzenia nastroju, gorączka z bólami kostnymi;
• związane z naciekaniem narządów: powiększenie śledziony i wątroby, niedokrwistość, skaza krwotoczna małopłytkowa, skłonność do zakażeń, cechy uszkodzenia i niewydolności wątroby, zmiany w sercu (stenoza aortalna), złamania patologiczne w wyniku osteolizy i osteoporozy.

Należy pamiętać o tym, że objawy mastocytozy są w dużej mierze zależne od wieku chorego. Dzieci zwykle cierpią na dolegliwości skórne, takie jak pokrzywka oraz odosobnione lub wieloogniskowe nacieki w skórze, dorośli z kolei, obok objawów skórnych, doświadczają objawów zajęcia i upośledzenia czynności narządów wewnętrznych.

Jak rozpoznaje się mastocytozę?

Diagnostyka mastocytozy opiera się na badaniu przedmiotowym chorego, a także badaniach dodatkowych, gdzie podstawą jest morfologia krwi z rozmazem uzupełniona o wynik biopsji wycinka skórnego i szpiku.

Do rozpoznania choroby stosowane są kryteria mniejsze i większe określone przez WHO, inne dla rozpoznania mastocytozy skórnej, inne dla mastocytozy układowej. Klasyfikacja ta opiera się na obecności zmiany skórnych i narządowych oraz wyników badań laboratoryjnych, które, w zależności od występowania w danym przypadku, przesądzają o rozpoznaniu.

Podstawowym badaniem jest morfologia krwi, w której stwierdzamy umiarkowaną niedokrwistość, z towarzyszącą leukopenią i małopłytkowością, monocytozę (u chorych na agresywną mastocytozę układową) oraz mastocytozę (w białaczce mastocytowej).

W przypadku obecności zmian skórnych wykonuje się badanie histologiczne wycinków zmian skórnych, gdzie stwierdza się nacieki z mastocytów.

Kryterium rozstrzygającym jest obecność wieloogniskowych nacieków z mastocytów w materiale biopsyjnym pobranym ze szpiku kostnego.

Istotnym uzupełnieniem rozpoznania są badania molekularne i cytogenetyczne – u większości chorych wykrywa się mutację genu KIT (najczęściej D816V) w zajętych tkankach oraz w szpiku.

Dodatkowe badania laboratoryjne obejmują badania biochemiczne czynności wątroby oraz białek surowicy krwi, aktywność tryptazy w surowicy (koreluje z liczbą mastocytów w ustroju), badania układu krzepnięcia i dobową zbiórkę moczu.

Pomocniczo wykonuje się RTG, CT i MR kości, densytometrię, USG oraz CT jamy brzusznej oraz endoskopię przewodu pokarmowego, testy skórne, punktowe i śródskórne z oznaczeniem alergenowo swoistych IgE w surowicy.

Postacie mastocytozy

Poza głównym podziałem na mastocytozę skórną i układową, WHO wyodrębnia bardziej zróżnicowane postacie choroby w zależności od stopnia ich zaawansowania:

Postacie skórne mastocytozy, czyli CM (cutaneous mastocytosis)

• MPCM = maculopapular cutaneous mastocytosis, czyli postać plamisto-grudkowa (inaczej pokrzywka barwnikowa)
• DCM = diffuse cutaneous mastocytosis, czyli postać rozlana
• Mastocytoma, czyli guz mastocytowy skóry (obecne 1-3 guzy)

Postacie mastocytozy układowej, czyli SM (systemic mastocytosis)

• ISM = indolent systemic mastocytosis, czyli mastocytoza indolentna o powolnym przebiegu;
• SSM = smoldering systemic mastocytosis, czyli mastocytoza tląca się;
• SM-AHN = systemic mastocytosis with an associated hematologic neoplasm, czyli mastocytoza z towarzyszącym nowotworem hematologicznym;
• ASM = aggresive systemic mastocytosis, czyli mastocytoza agresywna;
• MCL = mast cell leukemia, czyli białaczka mastocytowa.

Mięsak mastocytowy, czyli MCS (mast cell sarcoma)

W przypadku mastocytozy układowej dwie pierwsze postacie mają dobre rokowanie i nie wpływają na przewidywaną długość życia, pozostałe jej warianty określa się jako zaawansowane, o złym rokowaniu.

Mięsak mastocytowy jest nowotworem o charakterze wysoce agresywnym, dającym złe rokowanie.

Istnieje również postać choroby określana jako BBM (bone marrow mastocytosis), czyli mastocytoza szpiku kostnego. W tym wariancie naciek komórek tucznych jest ograniczony do szpiku.

Leczenie mastocytozy

Mastocytoza to choroba o złożonych mechanizmach molekularnych, z zajęciem wielonarządowym oraz zmiennym przebiegiem klinicznym, w związku z tym podejście do diagnostyki i leczenia musi być wielodyscyplinarne, a plan terapii dostosowany do konkretnego przypadku chorego.

W przypadku mastocytozy skórnej stosowane jest leczenie objawowe. Stosowane są leki przeciwhistaminowe i przeciwleukotrienowe, miejscowe glikokortykoidy w maści lub kremie oraz fotochemioterapia PUVA zmian.

Postać układowa może wymagać leczenia cytoredukcyjnego, zwłaszcza w postaciach zaawansowanych.

Jeśli występują dolegliwości ze strony układu pokarmowego, wdraża się:

• H2-blokery lub inhibitory pompy protonowej przy objawach dyspeptycznych i chorobie wrzodowej;
• leki hamujące degranulację mastocytów przy biegunce i skurczowym bólu brzucha;
• glikokortykoidy przy zespole złego wchłaniania i wodobrzuszu.

W przypadku współistnienia zmian kostnych stosowane są preparaty wapnia oraz witaminy D3, bifosfoniany, IFN-α.

Mastocytoza układowa o powolnym przebiegu i tląca się zazwyczaj wymaga leczenia objawowego i obserwacji, bez leczenia cytoredukcyjnego.

Zaawansowane postacie mastocytozy układowej zazwyczaj leczone są w sposób paliatywny.

Białaczka mastocytowa wymaga chemioterapii wielolekowej.

Należy także pamiętać o wysokim ryzyku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w grupie chorych z rozpoznaną mastocytozą. Aby go uniknąć, chory musi wiedzieć, jakich czynników powinien unikać. Na wszelki wypadek Pacjent powinien mieć przy sobie 2 ampułkostrzykawki z adrenaliną. Aby zmniejszyć ryzyko hipotensji i wstrząsu, chory może profilaktycznie przyjmować leki blokujące receptory H1 i H2 oraz glikokortykosteroidy.

Rokowanie i życie z mastocytozą – u dzieci i dorosłych

Postać choroby, jej lokalizacja oraz rozległość zmian, a przede wszystkim wiek Pacjenta, to najważniejsze czynniki, które wpływają na rokowanie w chorobie.

Mastocytoza skórna, a także łagodna mastocytoza układowa raczej dobrze reagują na leczenie objawowe i ich rozpoznanie nie wpływa na długość życia. Do transformacji w zaawansowaną postać choroby dochodzi u nielicznych Pacjentów.

Jeśli mastocytozie układowej towarzyszy klonalny rozrost linii komórkowych niemastocytowych, rokowanie jest zależne od choroby towarzyszącej. Mogą to być chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, zespoły mieloproliferacyjne o agresywnym przebiegu, zespoły mielodysplastyczne czy ostra białaczka nielimfoblastyczna. Rokowanie w tych przypadkach jest niepomyślne.

W postaciach mastocytozy bez obecności genu c-KIT występuje dobra reakcja na leczenie i łagodny przebieg. W innych przypadkach, zwłaszcza zaawansowanej mastocytozy, u części chorych dochodzi do progresji oraz zgonu w ciągu 12-24 miesięcy.

Przy białaczce mastocytowej średni czas przeżycia to od 3 do 5 lat, jednak zgon następuje najczęściej w ciągu roku od rozpoznania choroby.

Źródła:

Interna Szczeklika 2021, VI, 1854-1859

http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_1.7.Mastocytoza_200520.pdf

https://journals.viamedica.pl/hematology_in_clinical_practice/article/download/Hem.2020.0008/52373

https://journals.viamedica.pl/varia_medica/article/download/72348/52719