Przeszczepienie szpiku kostnego - podstawowe informacje

Przeszczepienie szpiku to jedna z podstawowych metod leczenia białaczek, czyli złośliwych nowotworów układu krwiotwórczego. Jego podstawowym celem jest odtworzenie uprzednio zajętego przez chorobę i zniszczonego przez terapię szpiku pacjenta.

W dużym skrócie istotą zabiegu  jest pobranie krwiotwórczych komórek macierzystych ze szpiku zdrowego dawcy i podanie ich drogą dożylną do organizmu biorcy. Krwiotwórcze komórki macierzyste dojrzewają i przekształcają się następnie we wszystkie trzy podstawowe rodzaje komórek krwi: leukocyty (białe krwinki), erytrocyty (czerwone krwinki) oraz trombocyty (płytki krwi).

Rola krwiotwórczych komórek macierzystych w przeszczepieniu

Kluczowe dla tego sposobu leczenia białaczki komórki macierzyste oprócz szpiku w małych ilościach zlokalizowane są także w krwi obwodowej oraz krwi pępowinowej. Komórki te cechują się znacznym potencjałem do reprodukcji – dzieląc się intensywnie, dojrzewając odtwarzają układ krwiotwórczy. Posiadają również zdolność zagnieżdżania się w jamach szpikowych biorcy po podaniu dożylnym. Stosunkowo łatwo, w razie potrzeby, można je zamrażać i odmrażać. Wszystko to sprawia, że przeprowadzenie  przeszczepienia jest  możliwe i  jest to leczenie coraz bardziej skuteczne i bezpieczne.

 

Wskazania do wykonania przeszczepienia szpiku

Przeczepienie szpiku jest niekiedy kluczowym etapem leczenia złośliwych nowotworów krwi (ostra białaczka limfoblastyczna, ostra i przewlekła białaczka szpikowa oraz różne  typy chłoniaków), lecz bywa też stosowane w przypadku innych chorób, także  nienowotworowych. Oprócz wyżej wymienionych, wskazania obejmują m.in. różne rodzaje białaczek, chłoniaków, szpiczak mnogi, osteomielofibrozę, zespoły mielodysplastyczne. Do nienowotworowych wskazań do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych  należą ciężka anemia aplastyczna, wrodzone niedokrwistości i nieprawidłowości hemoglobiny (np. talasemie), wrodzone, ciężkie zaburzenia odporności, czy choroby metaboliczne.

Decyzja o przeprowadzeniu transplantacji szpiku zależy także od czynników, takich jak: wiek chorego, stan ogólny, możliwość znalezienia odpowiedniego dawcy, a także od chorób towarzyszących chorobie głównej.

W zależności od leczenia zastosowanego przed transplantacją, przeszczepienie może mieć charakter mieloablacyjny lub niemieloablacyjny. W przypadku mieloablacji przed przeszczepieniem niszczy się całkowicie szpik chorego (zniszczeniu ulegają zarówno komórki nowotworowe, jak i te zdrowe). W drugim typie nie dochodzi do całkowitego zniszczenia szpiku pacjenta. Celem chemioterapii w tym przypadku  jest opanowanie choroby, zahamowanie funkcji układu odpornościowego w celu zmniejszenia ryzyka odrzucenia przeszczepu oraz „przygotowanie” szpiku na przyjęcie komórek dawcy.

 

Rodzaje przeszczepień szpiku kostnego

W zależności od rodzaju dawcy przeszczepy szpiku można podzielić na autologiczne i allogeniczne.

W wypadku przeszczepu autologicznego(autoprzeszczepu) materiał komórkowy pobiera się od samego biorcy (dawca i biorca to ta sama osoba). Pobranie komórek macierzystych odbywa się przed leczeniem, najczęściej z krwi obwodowej, po mobilizacji komórek macierzystych. Pobrany materiał zabezpiecza się (najczęściej przez zamrożenie) w celu podania go z powrotem po wysokodawkowanej chemioterapii, którego efektem może być znaczne uszkodzenie lub zniszczenie szpiku kostnego. Brak obcego materiału genetycznego nie stwarza ryzyka powikłań związanych z niezgodnością, np. w postaci choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvH), wobec czego może być stosowany także u starszych osób. Ważne, aby choroba była chemiowrażliwa wyjściowo. Ten rodzaj transplantacji może być jednak mniej skuteczny i istnieje spore ryzyko nawrotu choroby. Autotransplantacje komórek krwiotwórczych wykonywane są najczęściej przy szpiczaku mnogim oraz chłoniakach ziarniczych (chłoniak Hodgkina) i nieziarniczych.

Przeszczepienie allogeniczne to rodzaj transplantacji, w którym materiał komórkowy nie pochodzi od biorcy tylko od innej osoby. Dawcą może być osoba spokrewniona (najczęściej rodzeństwo) lub niespokrewniona. W przypadku tego rodzaju zabiegu kluczowa jest zgodność tkankowa w obrębie układu  HLA, czyli białek układu odpornościowego, których rolą jest rozpoznawanie i weryfikacja innych tkanek i komórek. Jeśli w wyniku tego stwierdza się, że obca tkanka lub komórki mają te same cechy zgodności tkankowej, układ odpornościowy najczęściej uznaje je jako własne i nie walczy z nimi.

Bliźniak homozygotyczny , czyli bliźniak jednojajowy o takim samym układzie białek HLA jest szczególnym rodzajem dawcy. Mamy do czynienia z przeszczepieniem syngenicznym, które nie jest obarczone ryzykiem powikłań związanych z niezgodnością genetyczną. W tym przypadku nie obserwuje się jednak również korzystnego z efektu  terapii w postaci  ‘przeszczep przeciwko chorobie’.

 

Dawcy niespokrewnieni

W pierwszej kolejności dawca jest poszukiwany wśród rodzeństwa pacjenta, a szansa na znalezienie zgodności w obrębie układu HLA wynosi 1:4 (czyli 25%). Jeśli rodzeństwo nie może zostać dawcą szpiku, poszukuje się dawcy niespokrewnionego, czym zajmują się  ośrodki poszukiwawcze wskazane przez centrum organizacyjno-koordynacyjne do spraw transplantacji- Poltransplant. Z kolei rekrutacją dawców niespokrewnionych zajmują się Ośrodki Dawców Szpiku. Szansa na wymaganą zgodność genetyczną to 1:10 000-100 000, lecz biorąc pod uwagę znaczną liczbę zarejestrowanych potencjalnych dawców, w ok 80%  udaje się go znaleźć dla potrzebujących.

Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych, choć z reguły jest bardziej skuteczne, wiąże się jednak z większym prawdopodobieństwem powikłań, w tym wystąpieniem choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Następstwa przeszczepienia szpiku czy krwiotwórczych komórek macierzystych pobranych z krwi obwodowej

Przede wszystkim pacjent po przeszczepieniu podlega długotrwałej obserwacji i początkowo musi przebywać w całkowicie sterylnym otoczeniu, do czasu aż jego układ immunologiczny ponownie zacznie pracować.

Tuż po zabiegu możliwe są powikłania w postaci:

  • nudności i wymiotów,
  • ogólnego osłabienia organizmu,
  • utraty włosów,
  • zakażeń bakteryjnych, wirusowych oraz grzybiczych,
  • krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego oraz krwiomoczu,
  • niekiedy także ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (zGvHD).

Późniejsze skutki mogą natomiast obejmować:

  • bezpłodność,
  • niedoczynność tarczycy,
  • zaćmę,
  • zakażenia,
  • nawroty (ok. 10-40% przypadków transplantacji allogenicznych i 40-75% autoprzeszczepów),
  • Przewlekła choroba „przeszczep przeciw gospodarzowi” (cGvHD).

 

__________________________________________________________________________________________________________

Bibliografia:

  • Kałwak K. (red.), Hematopoetyczne komórki macierzyste - pytania i odpowiedzi, MedPharm, Wrocław 2009, ISBN 978-83-60466-68-1
  • Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3
  • Fabijańska-Mitek J., Nowak J. Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narządów, OINPHARMA, Warszawa 2007, ISBN 83-919134-7-5
  • Dmoszyńska A. Leczenie rozrostowych chorób hematologicznych, Folium, Lublin 2002, ISBN 83-86239-61-1