Czerwienica prawdziwa - objawy, leczenie, rokowania

Czerwienica prawdziwa – czym charakteryzuje się ta choroba?

Czerwienica prawdziwa (polycythaemia vera - PV) jest jednym z nowotworów mieloproliferacyjnych, które polegają na nadmiernym namnażaniu się komórek krwi, a zwłaszcza linii czerwonokrwinkowej. Charakteryzuje się znacznie podwyższonym poziomem erytrocytów (krwinek czerwonych), hemoglobiny i hematokrytu. Choć ma podłoże genetyczne, to jej etiologii wciąż nie wyjaśniono.

Czerwienicy prawdziwej nie należy mylić ze schorzeniami o zupełnie innym podłożu, tj. czerwienicą względną (spowodowaną względnym niedoborem osocza w stosunku do krwinek) lub wtórną (spowodowaną nadmiernym wydzielaniem erytropoetyny).

1. Czerwienica względna występuje w stanach odwodnienia, np. wskutek biegunki, znacznych obrzęków lub wysięków, stosowania leków moczopędnych.

2. Czerwienica wtórna bywa następstwem podwyższonego stężenia erytropoetyny (EPO) w wyniku przewlekłego niedotlenienia. Prowadzą do tego choroby płuc i serca, bezdech senny, palenie tytoniu, przebywanie na dużych wysokościach. Zdarza się, że za nadprodukcję EPO odpowiadają choroby nerek, niektóre nowotwory bądź działania niepożądane leków steroidowych. W bardzo rzadkich przypadkach czerwienica wtórna może być związana z mutacją genu kodującego receptor erytropoetyny.

Pierwsze i następne objawy czerwienicy prawdziwej

Choroba może przez wiele lat przebiegać bez żadnych oznak czy też dawać objawy nieswoiste, jak osłabienie, spadek wagi, ból i zawroty głowy. Następnie mogą się pojawiać szum w uszach, zaburzenia widzenia, świąd nasilający się po kąpieli, erytromelalgia, bolesny rumień kończyn. Objawy te są skutkiem narastającej erytrocytozy, zwiększenia objętości i gęstości krwi krążącej, nadpłytkowości, powiększenia śledziony i wątroby. U Pacjentów obserwuje się wzrost ciśnienia tętniczego, wzmożona potliwość. Groźnymi powikłaniami mogą być następstwa zwiększonej krzepliwości krwi i ryzyko zakrzepicy żylnej lub tętniczej.

W szczególności trzeba wziąć pod uwagę dotychczas przebyte choroby. Około 15% Pacjentów ma za sobą epizod zakrzepicy tętniczej lub żylnej w ciągu ostatnich dwóch lat. Natomiast u ok. 20 % rozpoznanie PV wiąże się z wystąpieniem powikłań zakrzepowych, jak np. przemijającego ataku niedokrwiennego, udaru mózgu, zawału serca.

Do objawów przedmiotowych zalicza się:

• powiększenie śledziony;
• ciemnoczerwone zabarwienie skóry twarzy, rąk, stóp, małżowin usznych, zasinienie warg;
• powiększenie wątroby;
• przekrwienie i zaczerwienienie błon śluzowych jamy ustnej i spojówek.

Gdy choroba postępuje, może doprowadzić do zwłóknienia szpiku, ciężkiej niedokrwistości, małopłytkowości oraz pojawiania się ognisk metaplazji szpikowej w śledzionie i wątrobie. U około 10% chorych PV przekształca się w ostrą białaczkę mieloblastyczną (AML) lub zespół mielodysplastyczny (MDS).

Diagnostyka choroby

Diagnostyka zaczyna się od wykonania badań krwi. W morfologii krwi obwodowej obserwuje się wzrost:

• erytrocytów (>5 500 000/μl u kobiet i >6 000 000/μl u mężczyzn);
• hemoglobiny: powyżej 16,5 g/dl u mężczyzn i powyżej 16,0 g/dl u kobiet;
• hematokrytu: powyżej 49% u mężczyzn i powyżej 48% u kobiet.

U większości chorych występuje nadpłytkowość (>400 000/μl), niekiedy połączona z nieprawidłowościami w kształcie, wielkości oraz funkcjonowaniu płytek krwi. Często zdarza się podwyższona liczbę leukocytów, przede wszystkim neutrofilów, niekiedy także bazofilów.

Oprócz tego zaobserwować można hiperurykemię i zwolnienie OB. Często występuje obniżony poziom żelaza, niski poziom EPO i podwyższone LDH i witaminy B12.

Celem rozpoznania wykonuje się także badania szpiku kostnego takie jak biopsja aspiracyjna oraz trepanobiopsja. U znacznej większości chorych występuje szpik bogatokomórkowy oraz zwiększona liczba megakariocytów (często o nieprawidłowym kształcie i różnej wielkości). U pewnego odsetka chorych widoczne są zwłóknienia szpiku, które nasilają się z biegiem czasu.

Diagnozę ułatwiają badania cytogenetyczne i molekularne, choć nie każdą mutację genetyczną związaną z PV stwierdza się u wszystkich chorych. U przeważającej większości występuje mutacja V617F genu JAK2. U pozostałych wykonuje się badanie pod kątem innej mutacji tego genu.

Konieczne jest także badanie USG jamy brzusznej w celu oceny wielkości wątroby, śledziony i wykluczenia zakrzepicy żylnej, a także badania w celu wykluczenia czerwienicy wtórnej (RTG płuc, Saturacja O2; spirometria, echo serca, polisomnografia).

Kryteria diagnostyczne zostały w 2016 roku złagodzone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Dzięki temu leczeniem można objąć również osoby z tzw. utajoną czerwienicą prawdziwą. Mimo że występowała u nich charakterystyczna mutacja genetyczna i większość objawów, to nie kwalifikowały się one do diagnozy przez zbyt niskie poziomy hematokrytu lub hemoglobiny.

Leczenie czerwienicy prawdziwej

Głównym celem leczenia jest minimalizowanie ryzyka powikłań zakrzepowych. Jednocześnie terapię ukierunkowuje się na obniżenie prawdopodobieństwa krwawienia oraz eliminację ogólnych objawów. Istotną kwestią jest też ryzyko transformacji PV do ostrej białaczki szpikowej (AML).

Podstawą leczenia na początku są upusty krwi różną częstotliwością oraz dobre nawodnienie organizmu. Jednorazowo upuszcza się 200-500 ml krwi. Celem zabiegów jest obniżenie stężenia hematokrytu we krwi do poziomu poniżej 45% u mężczyzn i poniżej 42% u kobiet. U osób starszych z chorobami układu krążenia upusty należy wykonywać rzadziej oraz mniej intensywnie. Po zabiegu podaje się kroplówkę w celu uzupełnienia płynów, a w razie potrzeby również suplementy żelaza.

By zmniejszyć ryzyko zakrzepicy, stosuje się małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75–100 mg). Należy jednak zachować ostrożność u Pacjentów z bardzo wysokim poziomem płytek krwi lub objawami skazy krwotocznej.

Dodatkowo u Pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka (powyżej 60. r.ż. lub z przebytymi epizodami zakrzepowymi) wdraża się leczenie cytoredukcyjne. Leki podaje się również chorym, którzy źle tolerują upusty krwi. Wskazaniem do leczenia cytoredukcyjnego jest postępujące powiększenie śledziony i pogarszająca się leukocytoza. Dawkę dobiera się tak, by obniżyć hematokryt we krwi do pożądanego poziomu. Lekiem pierwszego rzutu jest hydroksymocznik, ale w zależności od stanu, wieku pacjenta czy ryzyka powikłań, zastępuje się go IFN-a, anagrelidem, busulfanem lub fosforem radioaktywnym. Konieczne jest ciągle monitorowanie skutków ubocznych.

Gdy uda się ustabilizować poziom hematokrytu we krwi, wystarczą badania kontrolne co 3 miesiące.

Istotnym aspektem leczenia jest także modyfikacja czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, które są podobne jak w ogólnej populacji.

Rokowania po diagnozie czerwienicy prawdziwej

Prognozy po rozpoznaniu PV odnoszą się do ryzyka powikłań zakrzepowych. Największe znaczenie ma ukończenie przez Pacjenta 60 r.ż. oraz wcześniejsze epizody zakrzepowe. Spełnienie tylko jednego z tych warunków kwalifikuje pacjenta do grupy wysokiego ryzyka. Dane statystyczne sugerują, że do transformacji czerwienicy prawdziwej do AML dochodzi u 3% chorych. Najczęściej zjawisko to występuje po 10-11 latach.

Przewidywana liczba lat życia zależy od tego, w jakim wieku był Pacjent, kiedy postawiono diagnozę i podjęto leczenie. U osób po 60 r.ż. nie występują istotne różnice pomiędzy chorymi, a osobami z grup kontrolnych. Natomiast zdiagnozowani przed ukończeniem 40 r.ż. mają dużo niższe szanse przeżycia więcej niż 10 lat w porównaniu do zdrowych rówieśników. Transformacja choroby do AML dotyka 1–3% pacjentów po ok. 10 latach obserwacji. Niestety w takich przypadkach leczenie jest podobne jak w białaczce, a rokowania są gorsze.

Niemniej, czerwienica prawdziwa jest jednym z bardziej łagodnie przebiegających nowotworów układu krwiotwórczego.