Przewlekła białaczka mielomonocytowa - objawy, leczenie, rokowania

Co to jest przewlekła białaczka mielomonocytowa?

Przewlekła białaczka mielomonocytowa (z angielskiego – chronic myelomonocytic leukemia, w skrócie – CMML) to choroba nowotworowa układu krwiotwórczego. Polega ona na klonalnym, stałym namnażaniu się monocytów – rodzaju białych krwinek, które biorą udział w odpowiedzi odpornościowej organizmu po kontakcie z drobnoustrojami chorobotwórczymi – w tym grzybami i bakteriami. W przebiegu choroby u Pacjenta, w krwi obwodowej, utrzymuje się monocytoza (zwiększenie liczby monocytów powyżej 1000/µl (mikrolitr), natomiast u chorego nie stwierdza się mutacji genetycznej w obrębie chromosomu Ph (genu BCR/ABL), która jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej (CML) oraz stwierdza się blastozę szpiku poniżej 20%.

Warto tutaj dodać, że w zależności od przebiegu choroby – przewlekłą białaczkę mielomonocytową dzieli się na dwa rodzaje:

• podtyp mielodysplastyczny – MD-CMML – gdy w przebiegu choroby występują zaburzenia dojrzewania elementów morfotycznych krwi – krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi, a liczba białych krwinek wynosi poniżej 13 000/µl;
• podtyp mieloproliferacyjny – MP-CMML – gdy namnażanie się komórek produkowanych przez szpik kostny jest szybsze, niż u chorych z postacią mielodysplastyczną, a liczba białych krwinek ogółem wynosi powyżej 13 000/µl.

W związku z powyższym, przewlekła białaczka mielomonocytowa zaliczana jest do tzw. chorób mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych.

Epidemiologia białaczki mielomonocytowej

Tak, jak zostało to już wspomniane – przewlekła białaczka mielomonocytowa zaliczana jest do chorób rzadkich, które to wedle wytycznych Komisji Europejskiej występują w społeczeństwie rzadziej niż u 5 na 10 000 osób. Zwykle ten typ białaczki diagnozuje się u osób po 65. roku życia (mediana wieku zachorowań wynosi 65-75 lat). Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety.

Objawy białaczki mielomonocytowej

Na samym początku przewlekła białaczka mielomonocytowa nie daje żadnych objawów, a jej pierwsze symptomy w postaci nieprawidłowych wyników badań krwi są widoczne przy morfologii wykonanej profilaktycznie lub w celu diagnostyki zupełnie innej choroby. Gdy produkcja poszczególnych elementów morfotycznych krwi staje się coraz bardziej zaburzona, można obserwować u Pacjenta następujące objawy:

• objawy ogólne – pojawiające się u większości chorych i obejmujące osłabienie organizmu, uczucie rozbicia, szybka męczliwość (co jest powiązane z niedokrwistością), utratę masy ciała oraz utratę apetytu, przedłużające się stany podgorączkowe lub trwającą przez wiele dni gorączkę, nocne poty, pojawienie się zmian skórnych oraz świąd skóry;
• objawy wynikające ze spadku liczby komórek poszczególnych składników krwi w morfologii. Przy niedokrwistości (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek lub spadek poziomu hemoglobiny) obserwuje się osłabienie, męczliwość, tachykardię, bladość powłok skórnych. Z kolei przy neutropenii (obniżeniu liczby granulocytów) Pacjent odnotowuje obniżenie odporności i częste infekcje, a przy małopłytkowości (obniżeniu liczby trombocytów) – pojawienie się siniaków, wybroczyn, częstych krwawień z nosa i innych objawów przypominających skazę krwotoczną;
• objawy powiązane z miejscowym naciekaniem komórek nowotworowych na narządy wewnętrzne i z ich obecnością w innych miejscach organizmu – poza szpikiem. Wśród nich wyróżnia się powiększenie wątroby, śledziony oraz powiększenie węzłów chłonnych, zmiany i manifestacje skórne różnego typu, a także pojawienie się płynu w jamie brzusznej (wówczas powiększa się obwód brzucha) i w opłucnej (może dojść do rozwinięcia się duszności).

Jak diagnozuje się przewlekłą białaczkę mielomonocytową?

Diagnostyka przewlekłej białaczki mielomonocytowej trwa dość długo – z uwagi na konieczność różnicowania rozpoznania. Podobne do wymienionych powyżej objawów symptomy mogą bowiem oznaczać włóknienie szpiku, przewlekłą białaczkę szpikową czy też… nadużywanie konkretnych leków lub ich długotrwałe (wieloletnie) przyjmowanie. Niemniej, do postawienia diagnozy przewlekłej białaczki mielomonocytowej niezbędne będą:

• badania morfologiczne - w tym morfologia z rozmazem, pozwalająca ocenić zarówno dokładną liczbę, jak i wielkość i inne cechy wszystkich elementów morfotycznych krwi (w tym erytrocytów, leukocytów oraz trombocytów);
• badania molekularne i cytogenetyczne – w kierunku obecności mutacji genetycznych (np. wspomniane powyżej chromosom Ph oraz gen BCR/ABL – ponieważ obecność takich zmian wyklucza CMML a potwierdza rozpoznanie CML);
• inne badania laboratoryjne – zalicza się do nich przede wszystkim morfologia krwi obwodowej, gdzie powinna być utrzymująca się monocytoza > 0,5 G/L. W rozmazie krwi obwodowej i szpiku obecne młode postacie (mieloblasty, monoblasty) < 20% komórek. Konieczne jest także wykonanie biopsji szpiku. Pobrany materiał może służyć do oceny liczby, rodzaju komórek blastycznych oraz oceny cech mielodysplazji. Ponadto lekarz może zlecić liczne inne badania laboratoryjne, wspomagające przy postawieniu diagnozy;
• badania fizykalne, obrazowe i pomocnicze: ważny jest szczegółowy wywiad z Pacjentem, badania przedmiotowe, badania USG i rzadziej RTG i TK (zwłaszcza dla uwidocznienia powiększenia narządów czy obecności płynu w jamie brzusznej lub opłucnej).

Przewlekła białaczka mielomonocytowa – leczenie

Leczenie w przewlekłej białaczce mielomonocytowej opiera się u większości Pacjentów na redukcji objawów, co pozwala na zwiększenie komfortu życia oraz jego wydłużenie. Efekt ten uzyskuje się dzięki zastosowaniu chemioterapii (w tym chemioterapii cytoredukcyjnej), mającej na celu zniszczenie komórek nowotworowych. Najczęściej stosuje się Hydroksykarbamid (zwłaszcza przy MP-CMML), a w niektórych przypadkach Azacytydynę (zwłaszcza przy MD-CMML). Przy dobrej odpowiedzi na „chemię”, można uzyskać u chorego okres remisji – a więc okres „uśpienia” choroby, bez manifestacji w postaci uciążliwych objawów.

Często pojawia się konieczność stosowania leczenia wspomagającego, mogącego przyjmować różną postać – od przetaczania składników krwi, zwalczania infekcji, aż po dbanie o odpowiednie zabezpieczenie żywieniowe Pacjenta (niedożywienie zwiększa bowiem ryzyko osłabienia organizmu, a także zintensyfikowania objawów ubocznych chemioterapii).

W niewielkiej liczbie przypadków, w leczeniu białaczki mielomonocytowej wykorzystuje się allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (potocznie określane jako „przeszczepienie szpiku”). Ta metoda terapii jest jedyną, umożliwiającą wyleczenie, ale jest jednak obwarowana możliwymi działaniami niepożądanymi. W praktyce chory powinien być w stosunkowo młodym wieku, bez istotnych chorób towarzyszących, w dobrym stanie ogólnym i oczywiście mieć Dawcę (z kręgu rodziny lub Dawcę niespokrewnionego). Przeszczep jest jedynym sposobem na całkowite wyleczenie, ponieważ w wyniku procedury komórki nowotworowe są w całości zastępowane nowymi, zdrowymi komórkami szpiku.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa – rokowania i życie z chorobą

W zależności od wieku chorego, zaawansowania objawów, zmian genetycznych czy kondycji organizmu i możliwości podjęcia terapii określa się indywidualne rokowania. Przeżywalność u Pacjentów z przewlekłą białaczką mielomonocytową wynosi od kilku miesięcy do nawet 8-10 lat. Rokowania z pewnością pogarsza podeszły wiek, obecność chorób współistniejących czy transformacja CMML do ostrej białaczki szpikowej.

Źródła:

1. Szczeklik A. - Choroby wewnętrzne. Tom II, strona 1508-1511

2. Lek. A. Karkosz, Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML) - przyczyny, objawy i leczenie [w:] Medycyna Praktyczna, 16.06.2021

3. A. Mital, A. Hellmann, Przewlekła białaczka mielomonocytowa [w:] Interna - Mały Podręcznik Medycyny Praktycznej online, aktualizacja: 10.08.2022

4. M. Prochorec-Sobieszek, Nowotwory mielodysplastyczne/mieloproliferacyjne - nowości i problemy diagnostyczne [w:] Hematologia 2010, tom 1, nr 3

5. J. Sawczuk-Chabin, I. Seferyńska, Leczenie zespołów mielodysplastycznych [w:] Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3-4/2003