Rodzaje niedokrwistości i ich przyczyny

Niedokrwistość to stan, w którym obserwuje się niskie stężenie hemoglobiny w erytrocytach, co prowadzi do niedotlenienia organizmu. Przyczyny anemii mogą być różne, w inny sposób przebiega także leczenie różnych rodzajów niedokrwistości.

Jakie są przyczyny niedokrwistości?

Niedokrwistość, inaczej anemia (łac. anaemia), to zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb) w czerwonych krwinkach poniżej wartości niezbędnej do właściwego utlenowania tkanek. O niedokrwistości można mówić wówczas, gdy poziom hemoglobiny lub całkowita objętość krwinek czerwonych (hematokryt) są poniżej dolnej granicy normy. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niedokrwistość rozpoznaje się przy spadku poziomu Hb:

• <11 g/dl u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat,
• <12 g/dl u dzieci od 6. do 14. roku życia,
• <13 g/dl u mężczyzn,
• <12 g/dl u kobiet,
• <11 g/dl u kobiet w ciąży.

Dwie główne przyczyny niedokrwistości to zaburzenia w produkcji erytrocytów oraz skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych. Objawy kliniczne anemii zależą przede wszystkim od szybkości narastania niedokrwistości, przyczyny niedokrwistości a także od takich czynników jak ogólny stan zdrowia, wiek, choroby towarzyszące. Najczęściej występują: bladość skóry i błon śluzowych, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy, kołatanie serca, duszności, zaburzenia koncentracji.

Rodzaje niedokrwistości

Wyróżnia się wiele rodzajów niedokrwistości, najczęściej występują:

1. Niedokrwistości spowodowane zmniejszoną produkcją czerwonych krwinek:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza – to najczęściej występująca anemia. Jej przyczynami mogą być przewlekłe, często utajone krwawienie, niewystarczające spożycie produktów bogatych w żelazo, a także zaburzenia wchłaniania i przyswajania żelaza,
• niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 – najczęstszą jej przyczyną jest choroba Addisona-Biermera, czyli schorzenie autoimmunologiczne (autoprzeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka i czynnikowi wewnętrzenu Caslea); ponadto może być spowodowana: stosowaniem diety wegetariańskiej lub wegańskiej, upośledzeniem wchłaniania wit. B12 w przebiegu chorób zapalnych żołądka i jelit czy nadużywaniem alkoholu,
• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego – spowodowana jest ona najczęściej: niedostateczną podażą witaminy B9 w diecie, upośledzonym wchłanianiem spowodowanym chorobami zapalnymi jelit, nadużywaniem alkoholu, zwiększonym zapotrzebowaniem, np. w ciąży; może też wystąpić po operacji bariatrycznej,
• niedokrwistość aplastyczna – może być wynikiem infekcji wirusowych, leczenia przeciwnowotworowego, narażenia na toksyny czy procesów autoimmunizacyjnych,
• niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD) – jest związana z chorobami przewlekłymi, których częstość występowania rośnie z wiekiem; towarzyszy m.in. chorobom nerek, cukrzycy, chorobom infekcyjnym, zapalnym i nowotworowym, reumatologicznym i innym.

2. Niedokrwistości spowodowane większym ubytkiem czerwonych krwinek:

• niedokrwistość hemolityczna – jej przyczyną mogą być zaburzenia autoimmunologiczne, wrodzone wady krwinek czerwonych, infekcje,
• niedokrwistość pokrwotoczna (nagłe krwotoki, np. pourazowe, podczas operacji itd.).

3. Niedokrwistości związane z niedoborami i zaburzeniami produkcji erytrocytów:

Najczęstszym rodzajem niedokrwistości jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (anemia syderopeniczna). Pierwiastek ten jest składnikiem białek i enzymów, wspiera układ odpornościowy i ma duże znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Jego niedobór przyczynia się do obniżenia stężenia hemoglobiny, co z kolei prowadzi do zmniejszonego wytwarzania Hemoglobiny i produkcji małych krwinek czerwonych (niska wartość MCV w morfologii). Powody takiego stanu mogą być różne, przeważnie są to: przewlekła utrata krwi, często utajona (z przewodu pokarmowego, dróg rodnych), miesiączkowe krwawienie z ujemnym bilansem żelaza, które doprowadza do powolnego zubożenia zapasów żelaza w organizmie, zwiększone zapotrzebowanie przy niedostatecznej podaży lub upośledzonym wchłanianiu, m.in. w ciąży i przy przewlekłych chorobach jelit.

Innym rodzajem niedokrwistości z niedoboru jest anemia megaloblastyczna (nazywana czasem anemią złośliwą lub niedokrwistością Addisona-Biermera) spowodowana zbyt niskim poziomem witaminy B12 (kobalaminy) i/lub kwasu foliowego. Jej cechą charakterystyczną są duże erytrocyty, tzw. makrocyty (wysokie wartości MCV w morfologii). Najczęstszą przyczyną niedoboru witaminy B12 są zaburzenia wchłaniania związane z obecnością autoprzeciwciał przeciwko tzw. czynnikowi wewnętrznemu Castle'a, wytwarzanemu przez błonę śluzową żołądka i/lub przeciwko komórkom okładzinowym żołądka. Ponadto zbyt niski poziom kobalaminy może być spowodowany np. źle zbilansowaną dietą, alkoholizmem czy chorobą Leśniowskiego-Crohna. Zaburzenia wchłaniania mogą występować także po operacjach modelujących przewód pokarmowy (np. po resekcji żołądka, operacjach bariatrycznych, zespoleniach omijających).

4. Wrodzone niedokrwistości hemolityczne:

Wśród anemii związanych z nieprawidłowościami w procesie produkcji krwinek czerwonych i hemoglobiny występują m.in. wrodzone niedokrwistości hemolityczne. W tej grupie wyróżnia się: defekty błony komórkowej (np. sferocytoza), enzymopatie (np. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) oraz hemoglobinopatie (np. anemię sierpowatokrwinkową, talasemię).

Anemia sierpowatokrwinkowa – jest hemoglobinopatią uwarunkowaną genetycznie. W jej przebiegu erytrocyty mają nieprawidłowy kształt i właściwości. Kształtem przypominają sierp (stąd nazwa schorzenia), co przyczynia się do ich łatwego rozpadu w naczyniach i pojawienia się skrzepów. Jej objawy są dość charakterystyczne, występują: niedokrwistość, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, kamica żółciowa, napadowe silne bóle kręgosłupa, rąk i stóp oraz zatory wynikające z niedokrwienia tkanek.

Talasemia (niedokrwistość tarczowatokrwinkowa) – w wyniku jej wystąpienia dochodzi do produkcji wadliwych krwinek czerwonych, które są mniejsze i mają nieregularne kształty, spowodowane pojawieniem się „nieprawidłowej” hemoglobiny (najczęściej zaburzenia dotyczą ekspresji alfa-globiny lub beta-globiny). Defekty w jej budowie przekładają się na zaburzenia w transporcie tlenu. Talasemie występują przede wszystkim w populacji zamieszkującej na terenach basenu Morza Śródziemnego, na Bliskim Wschodzie, w Indiach i Azji Południowo-Wschodniej. Jej objawami są m.in.: powiększenie śledziony, wątroby i węzłów chłonnych, obecność kamieni nerkowych i bóle kończyn.

5. Nabyte niedokrwistości hemolityczne

Postacie nabyte niedokrwistości hemolitycznych mogą być immunologiczne i nieimmunologiczne. Pierwsze z wymienionych to niedokrwistości, które występują, kiedy organizm produkuje przeciwciała przeciwko własnym erytrocytom, najczęściej w przebiegu innych chorób (np. schorzeń reumatologicznych, infekcji wirusowych, bakteryjnych lub pasożytniczych). Ich przyczynami mogą być też stosowanie niektórych leków, chociażby cyklosporyny, a także choroby nerek oraz wątroby.

Do niedokrwistości hemolitycznych nieimmunologicznych należą anemie mikroangiopatyczne, pojawiające się w przebiegu takich chorób jak zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) wrodzona i nabyta czy zespół hemolityczno-mocznicowy.

6. Niedokrwistość spowodowana większym ubytkiem czerwonych krwinek – niedokrwistość pokrwotoczna (jej przyczyną są nagłe krwotoki, np. pourazowe czy występujące podczas operacji).

Anemia – jakie badania wykonać?

W przypadku podejrzenia niedokrwistości podstawowym badaniem jest morfologia krwi z rozmazem. Stwierdza się w niej:

• zmniejszoną liczbę erytrocytów (RBC, red blood cells),
• obniżone stężenie hemoglobiny (Hb, hemoglobin),
• niski hematokryt (Ht),
• zmiany wartości objętości erytrocytów (MCV, mean cell volume),
• zmiany wartości średniej masy hemoglobiny w RBC (MCH, mean cell hemoglobin),
• różnice w objętości (anizocytoza) i kształcie (poikilocytoza) krwinek (RDW, red cell distribution width).

Na podstawie wartości MCV niedokrwistości można podzielić na 3 kategorie:

• mikrocytarne – MCV niski (przy niedoborze żelaza, talasemii),
• makrocytarne – MCV wysoki (przy niedoborze witaminy B12, kwasu foliowego),
• normocytarne – MCV w normie (inne niedokrwistości).

Istotnych informacji na temat rodzaju niedokrwistości dostarczają: rozmaz krwinek białych oraz liczba retikulocytów. Dalsze badania są ustalane indywidualnie, mogą to być: zbadanie poziomu żelaza oraz ferrytyny, czyli białka, które magazynuje żelazo w organizmie, TIBC (total iron binding capacity), pozwalającego określić całkowitą zdolność wiązania żelaza, oraz pomiar stężenia transferryny – białka pośredniczącego w transporcie żelaza w surowicy krwi.

W przypadku podejrzenia, że niedokrwistość jest spowodowana niedoborem witaminy B12 i/lub kwasu foliowego oznacza się też poziom tych witamin w organizmie, ponadto lekarz może zlecić oznaczenie m.in.: stężenia kwasu metylomalonowego (MMA), który jest czułym i wczesnym wskaźnikiem niedoboru witaminy B12. Przy niedokrwistościach niedoborowych bardzo często konieczna jest także diagnostyka gastroeneterologiczna, ponieważ przyczyną niedoborów mogą być schorzenia przewodu pokarmowego.

Podejrzenie niedokrwistości rzadziej występujących wymaga przeprowadzenia konsultacji z hematologiem i wykonania bardziej szczegółowych badań, np.:

• w przypadku anemii aplastycznej – biopsji szpiku, badań w kierunku infekcji, m.in. EBV, HIV, CMV czy badania na obecność przeciwciał, takich jak ANA,
• w przypadku niedokrwistości hemolitycznych wrodzonych – badań genetycznych, badań enzymatycznych i innych.

Jak zapobiegać anemii?

W przypadku niedokrwistości niedoborowych podstawowym działaniem profilaktycznym jest stosowanie właściwie skomponowanej diety. W menu powinny znaleźć się produkty zawierające dużą ilość żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. Są to m.in.: podroby, w tym wątróbka, ryby, np. sardynki, makrela, żółtka jaj, sezam, pestki dyni, pestki słonecznika, pistacje, nerkowce, kakao, warzywa zielone (szpinak, kapusta, brukselka, natka pietruszki), buraki.

Warto pamiętać, że produkty roślinne mogą być dobrym źródłem żelaza, o ile łączy się je w jedynym posiłku z produktami bogatymi w witaminę C, która zwiększa wchłanianie tego pierwiastka. Ważne jest nienadużywanie alkoholu.

Jak leczy się niedokrwistość?

Niedokrwistość jest objawem, więc jej leczenie powinno przede wszystkim obejmować chorobę prowadzącą do anemii. Leczenie substytucyjne zaś powinno być indywidualizowane w zależności od rodzaju niedoboru.

• Leczenie niedokrwistości z niedoborów żelaza opiera się na stosowaniu preparatów żelaza, najczęściej podawanych w formie doustnej (rzadziej dożylnej). Podobnie w przypadku niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego – podaje się leki zawierające te witaminy.
• Sposób leczenia niedokrwistości hemolitycznej jest uzależniony od rodzaju choroby, w przypadku postaci wrodzonych leczenie jest objawowe, a w przypadku postaci ciężkich, można zastosować alotransplantację szpiku.
• W niedokrwistościach hemolitycznych nabytych najistotniejsze jest natomiast leczenie choroby podstawowej, a także leczenie immunosupresyjne.
• Leczenie anemii aplastycznej jest uzależnione od nasilenia objawów, wieku chorego czy dostępności zgodnego dawcy. Stosowane formy terapii to m.in. intensywne leczenie immunosupresyjne oraz allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek. Istotne jest też leczenie wspomagające, czyli np. stosowanie czynników wzrostu i przetaczanie składników krwi.
• W niedokrwistości chorób przewlekłych towarzyszącej chorobom nowotworowym, zapalnym czy zakażeniom, najistotniejsze jest leczenie choroby podstawowej. Leczenie samej anemii jest indywidualnie dostosowywane do stanu zdrowia i potrzeb pacjenta.

Dowiedz się więcej o procesie rejestracji i wymaganiach wobec Dawców szpiku. Sprawdź, czy możesz zostać Dawcą i podarować komuś drugą szansę na życie!

Bibliografia:

1. M. Chełstowska, K. Warzocha, Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości, „Onkologia w Praktyce Klinicznej” 2006, t. 2, nr 3, s. 105–116.

2. P. Herman, Morfologia krwi – przygotowanie, wyniki, wskazania, „mp.pl” [online], https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/99884,morfologia-krwi, [dostęp:] 21.08.2022.

3. M. Wiercińska, Niedokrwistość z niedoboru żelaza – objawy, przyczyny i leczenie, „mp.pl” [online], https://www.mp.pl/pacjent/hematologia/choroby/170510,niedokrwistosc-z-niedoboru-zelaza, [dostęp:] 21.08.2022.

4. K. Hałaburda, A. Tomaszewska, Leczenie chorych na niedokrwistość aplastyczną, „Hematology in Clinical Practice” 2013, t. 4, nr 3, s. 257–270.

5. Niedokrwistość, „labtestsonline.pl” [online], https://www.labtestsonline.pl/choroba/niedokrwistosc, [dostęp:] 21.08.2022.