Szpiczak plazmocytowy (mnogi) – co to za choroba, jakie są objawy, leczenie i rokowania?

Występują również niedokrwistość czy objawy ogólne, takie jak osłabienie i utrata masy ciała. W leczeniu szpiczaka wykorzystuje się chemioterapię, leczenie celowane i autologiczne (najczęściej) przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych.

Czym jest szpiczak plazmocytowy?

Szpiczak plazmocytowy (inaczej szpiczak mnogi, w literaturze określany również skrótami PCM od angielskiego plasma cell myeloma oraz MM od multiple myeloma) to złośliwy nowotwór układu krwiotwórczego wywodzący się z dojrzałych limfocytów B, nazywanych plazmocytami. Ich zadaniem jest produkcja przeciwciał. W przebiegu choroby dochodzi do niekontrolowanego namnażania się patologicznych, klonalnych komórek plazmatycznych, które produkując nieprawidłowe (monoklonalne) przeciwciała lub ich części (tj. łańcuchy lekkie lub ciężkie) oraz różnego rodzaju cytokiny, powodują szereg uszkodzeń narządowych. Rozwój choroby przebiega wieloetapowo, najczęściej przez wiele lat, a stymulowany jest pojawianiem się specyficznych zaburzeń genetycznych.

W zdrowym organizmie rolą plazmocytów jest produkowanie i wydzielanie różnego rodzaju przeciwciał (poliklonalnych), które odpowiadają za odporność humoralną. Dzięki przeciwciałom (inaczej immunoglobulinom) komórki plazmatyczne mogą „wyłapywać” i unieszkodliwiać obce antygeny umożliwiając zwalczanie wirusów, bakterii, neutralizowanie toksyn itp.

Zmienione chorobowo komórki plazmatyczne wytwarzają nieprawidłowe przeciwciała monoklonalne (czyli powstające z jednego klonu plazmocytów). Ich obecność w organizmie stwierdza się w badaniach laboratoryjnych wykrywając w badaniu elektroforezy (inaczej proteinogramu) białko monoklonalne (inaczej białko M, paraproteinę) w surowicy i/lub moczu chorego. Bardziej precyzyjne badanie – immunofiksacji – pozwala na jakościową ocenę nieprawidłowego białka (typu immunoglobuliny, wykrycie łańcuchów immunoglobulin). Takie białko nie tylko nie spełnia swojej funkcji odpornościowej, a gromadząc się w organizmie powoduje także szereg nieprawidłowości i uszkodzeń narządów.

Na pierwszym etapie choroby białko monoklonalne odkłada się w szpiku kostnym, a z czasem staje się wykrywalne we krwi (niektóre rodzaje także w moczu). Na podstawie jego obecności można wstępnie podejrzewać szpiczaka plazmocytowego, ale jego wykrycie nie zawsze oznacza, że mamy do czynienia z tą chorobą, co staramy się dalej wyjaśnić.

Szpiczak plazmocytowy - czynniki ryzyka

Według danych statystycznych w Polsce stwierdza się ponad 1,5 tys. nowych zachorowań na PCM rocznie. Szpiczak plazmocytowy stanowi blisko 1 proc. wszystkich nowotworów złośliwych i prawie 14 proc. chorób rozrostowych układu krwiotwórczego.

Szpiczak plazmocytowy występuje głównie w krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone, kraje Europy Zachodniej, Australia. Najczęściej jest diagnozowany u osób po 70. roku życia, nieco częściej występuje u mężczyzn. Statystycznie częściej chorują na niego osoby czarnoskóre niż pochodzenia kaukaskiego.

Przyczyny szpiczaka nie są znane. Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania zalicza się m.in.:

• promieniowanie jonizujące,
• narażenie (np. zawodowe) na substancje chemiczne, takie jak benzen, azbest, ołów, kadm, antymon, aldehydy i inne,
• predyspozycję genetyczną (ryzyko wystąpienia szpiczaka u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z tym rozpoznaniem jest kilkukrotnie wyższe),
• przewlekłe infekcje bakteryjne lub wirusowe.

Zobacz też: Czy szpiczak jest dziedziczny?

Szpiczak plazmocytowy - objawy

Szpiczak plazmocytowy może w początkowych etapach rozwijać się bezobjawowo. W miarę postępu choroby pojawiają się takie dolegliwości jak:

• bóle kostne, które mogą występować w różnych lokalizacjach, zwykle jednak pojawiają się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a także w obrębie miednicy oraz żeber (rzadziej pacjenci odczuwają bóle kości czaszki czy kości długich – udowych, piszczelowych, kości przedramienia); bóle kostne obecne są u ok. 60-70 proc. chorych w momencie rozpoznania i są spowodowane stopniową degradacją tkanki kostnej (zmiany osteolistyczne, osteopenia), która z kolei może prowadzić do złamań patologicznych (tzn. w nietypowych lokalizacjach albo nieadekwatnych do urazu), w tym złamań kompresyjnych kręgów;
• objawy związane z niedokrwistością (u ok. 60 proc. chorych), która najczęściej ma postać tzw. niedokrwistości chorób przewlekłych, ale może też być wtórna do zaburzeń wytwarzania krwi spowodowanych naciekaniem jam szpiku przez komórki szpiczaka lub w przebiegu uszkodzenia nerek;
• objawy niewydolności nerek (ok. 30 proc. chorych) – najczęstszą przyczyną zaburzenia funkcjonowania nerek jest uszkodzenie wtórne do odkładania się w nich nieprawidłowych białek (przede wszystkim łańcuchów lekkich immunoglobulin) produkowanych przez nowotworowe plazmocyty;
• objawy hiperkalcemii (ok. 10-20 proc. chorych), która jest wtórna do uszkodzenia tkanki kostnej; zalicza się do nich m.in. brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, bóle głowy, brzucha;
• nawracające zakażenia bakteryjne (zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych) czy wirusowe (grypa, półpasiec) – dotyczą ok 30 proc. chorych w chwili rozpoznania i wynikają z głębokich zaburzeń odporności zarówno humoralnej (związanej z produkcją przeciwciał), jak i komórkowej (dotyczącej komórek efektorowych – m.in. limfocytów T), infekcje mogą występować nawet dziesięciokrotnie częściej w porównaniu ze zdrową populacją;
• objawy zespołu nadlepkości (<10 proc. chorych) – wywołane wysokim stężeniem białka monoklonalnego w surowicy i zwiększeniem gęstości krwi; należą do nich objawy skazy krwotocznej (np. krwawienia z nosa, dziąseł), duszność, przyspieszona akcja serca, zaburzenia neurologiczne – bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, szumy uszne, zaburzenia widzenia,
• objawy neurologiczne – mogą pojawiać się wtórnie do uszkodzenia rdzenia kręgowego lub korzeni nerwów rdzeniowych (lub czaszkowych) przez złamania patologiczne lub ucisk spowodowany guzem zbudowanym z plazmocytów; inne postaci zaburzeń neurologicznych (tzw. neuropatie) w momencie rozpoznania dotyczą głównie Pacjentów ze specyficznymi formami nowotworów z komórek plazmatycznych (zespołem POEMS i amyloidozą AL), które omówimy poniżej.

Ponieważ opisane powyżej objawy mogą występować w wielu różnych schorzeniach, także w tych o podłożu nienowotworowym, nie zawsze ich obecność wzbudza czujność Pacjenta i lekarza. Jeśli jednak występują jednocześnie i nasilają się w czasie, należy wykonać rozszerzoną diagnostykę.

Diagnostyka szpiczaka mnogiego

W przypadku podejrzenia szpiczaka, diagnostykę rozpoczyna się najczęściej od badania morfologii krwi obwodowej, oznaczenia kreatyniny, stężenia wapnia w surowicy oraz badania ogólnego moczu. Jednym z kluczowych badań na wstępnym etapie diagnostyki jest elektroforeza białek surowicy, a jeśli badanie to wykaże obecność tzw. dodatkowego prążka – należy wykonać także badanie potwierdzające w kierunku białka monoklonalnego. Diagnostyka laboratoryjna powinna też objąć:

• badanie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i albuminy w surowicy;
• badanie stężenia beta-2 mikroglobuliny;
• dobowej zbiórki moczu z oznaczeniem dobowego wydalania białka z moczem oraz określenia jaki to rodzaj białka (badanie w kierunku białka monoklonalnego tzn. białka Benca-Jonesa);
• badanie w kierunku obecności łańcuchów lekkich kappa i lambda.

Inne badania wykonywane w diagnostyce szpiczaka mnogiego

Aby określić rodzaj i stopień uszkodzeń układu kostnego konieczne jest wykonanie badań radiologicznych, preferencyjnie tomografii komputerowej (TK). Czasami wykorzystuje się badanie rezonansu magnetycznego (MRI), zwłaszcza w przypadku diagnostyki złamań kompresyjnych lub podejrzenia uszkodzenia rdzenia kręgowego (np. wtórnie do złamania kręgu). Badanie PET/TK także pozawala na precyzyjną ocenę zmian kostnych, zajęcia szpiku przez chorobę czy wykrycie pozaszpikowych nacieków szpiczaka, jest one jednak dużo rzadziej wykorzystywane, także z uwagi na mniejszą dostępność.

Do potwierdzenia rozpoznania szpiczaka plazmocytowego konieczne jest jednak badanie histopatologiczne (lub cytologiczne), a materiał pozyskuje się najczęściej z biopsji szpiku kostnego. Wyróżnia się dwa podstawowe badania szpiku – mielogram i trepanobiopsję. Mielogram to ocena rozmazu cytologicznego szpiku pozwalające ocenić poszczególne rodzaje komórek, natomiast trepanobiopsja jest badaniem histopatologicznym – opisuje strukturę tkanki oraz pozwala na dokładniejsze określenie stopnia nacieczenia szpiku przez komórki nowotworowe. Podczas badania lekarz pobiera kilka mililitrów płynnego szpiku do badania mielogramu oraz niewielki bloczek kostny z talerza kości biodrowej do badania trepanobiopsji. Zabieg diagnostyczny wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym.

Oprócz powyższych badań materiał uzyskany z biopsji szpiku badany jest metodą cytometrii przepływowej (pozwala ona określić fenotyp komórek i precyzyjnie odróżnić prawidłowe plazmocyty od nowotworowych) oraz, jeśli jest to możliwe, wykonywane są badania cytogenetyczne i molekularne w celu określania stopnia ryzyka choroby (określone zmiany genetyczne w komórkach szpiczakowych wiążą się z korzystnym lub niepomyślnym rokowaniem).

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego

Nieprawidłowości, na podstawie których rozpoznaje się szpiczaka, to:

• zwiększony odsetek patologicznych plazmocytów w szpiku i/albo w biopsji tkankowej,
• obecność białka M w surowicy i/lub moczu,
• zmiany osteolityczne w kościach,
• podwyższona kreatynina i stężenia wapnia w surowicy,
• niedokrwistość,
• niewydolność nerek.

To może Cię zainteresować: Rodzaje niedokrwistości i ich przyczyny

Stany przypominające szpiczaka lub łagodne postacie choroby

Z uwagi na to, że szpiczak plazmocytowy jest chorobą przebiegającą wieloetapowo i długo rozwijającą się, w toku diagnostyki nierzadko wykrywa się stan chorobowy mogący poprzedzać pojawienie się szpiczaka, lub stwierdza się szpiczaka w wczesnej fazie.

• Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS) jest stanem, w którym stwierdza się nieprawidłowe białko monoklonalne produkowane przez niewielką liczbę patologicznych plazmocytów szpiku (mniej niż 10% komórek szpiku). Gammapatia monoklonalna określana jest stanem przedrakowym i wskazana jest w jej przypadku obserwacja pacjenta pod kątem rozwoju szpiczaka, aczkolwiek ryzyko tego jest relatywnie niskie.
• Z kolei tlący się szpiczak plazmocytowy (SMM – smouldering multiple myeloma) to taka postać choroby, w której mimo obecności komórek nowotworowych w szpiku, Pacjenci nie mają objawów typowych dla choroby. Tlący się szpiczak plazmocytowy jest chorobą nowotworową, ale na wczesnej fazie rozwoju. W tym przypadku stosuje się zasadę o pilnej obserwacji pacjenta nazywaną w literaturze anglosaskiej „watch and wait”. Leczenie, które ma określone i istotne skutki uboczne, rozpoczyna się w momencie pojawienia się objawów, często jednak nie dochodzi do takiej konieczności.

Co ciekawe obecność białka monoklonalnego można stwierdzić w wielu innych, nienowotworowych schorzeniach, np. w chorobach autoimmunologicznych, reumatologicznych czy zakaźnych.

Leczenie szpiczaka mnogiego

Szpiczak jest chorobą o niejednorodnym obrazie klinicznym. Pełnoobjawowy szpiczak plazmocytowy najczęściej jest chorobą uogólnioną; sporadycznie zdarza się, że przybiera formę pojedynczego guza (tzn. odosobniony guz plazmocytowy). O białaczce plazmocytowej mówimy, kiedy we krwi obwodowej krążą nieprawidłowe plazmocyty (powyżej 5% leukocytów we krwi), natomiast zespół POEMS to specyficzna odmiana nowotworu z plazmocytów, różniąca się objawami od klasycznego szpiczaka (np. obecnością zaburzeń endokrynologicznych czy neuropatycznych).

Postać choroby ma kluczowy wpływ na sposób leczenia, ale równie istotnymi czynnikami są wiek, stan ogólny Pacjenta i jego choroby współistniejące:

• szpiczak zlokalizowany w jednym miejscu w postaci odosobnionego guza plazmocytowego jest dość rzadki; taka forma pozwala na leczenie operacyjne lub miejscowe napromieniowanie;
• u pacjentów poniżej 70. roku życia oraz powyżej tego wieku, ale nieobciążonych istotnymi chorobami współistniejącymi, wdraża się leczenie w postaci indukującej remisję (najczęściej schematy 4-lekowe zawierające: przeciwciało monoklonalne, lek immunomodulujący; lek z grupy inhibitorów proteosomów i glikokortykosteroidy; następnie planuje się wysokodawkowaną chemioterapię (HDT) wspomaganą przeszczepieniem autologicznych (własnych) macierzystych komórek krwiotwórczych (auto-HSCT) pobranych od pacjenta po mobilizacji;
• u chorych po 70. roku życia lub młodszych, ale niekwalifikujących się do auto-HSCT, stosuje się również chemioterapię wielolekową mającą na celu uzyskanie remisji oraz następnie leczenie podtrzymujące.

Allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (allo-HSCT – od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego) nie jest standardową metodą leczenia, ponieważ jest obarczona istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań podczas i po transplantacji, co może zwiększyć tak że śmiertelność. Niemniej w wybranych i odpowiednio uzasadnionych przypadkach, również taka metoda leczenia może być zastosowana u chorych na szpiczaka.

Zobacz: Nowotwór krwi – jak wygląda jego leczenie?

Szpiczak plazmocytowy – rokowania i życie ze szpiczakiem

Obecnie szpiczaka mnogiego uznaje się za chorobę nieuleczalną, niemniej jednak coraz lepszy stan wiedzy o szpiczaku mnogim i wprowadzanie nowych, coraz bardziej zaawansowanych terapii, pozwala w większości przypadków na uzyskanie remisji, wydłużenie i poprawę jakości życia Pacjentów. W grupie chorych z standardowym ryzykiem średni czas przeżycia od momentu rozpoznania to 8 lat i więcej. Należy mieć na uwadze, że w przypadku kolejnych nawrotów choroby nie udaje się zazwyczaj uzyskiwać jednakowo dobrych wyników leczenia. Najczęstszą przyczyną śmierci u pacjentów ze szpiczakiem są ciężkie zakażenia.

Co warto podkreślić, w terapii szpiczaka plazmocytowego coraz bardziej odchodzi się od klasycznych leków cytotoksycznych na rzecz leków ukierunkowanych na specyficzne mechanizmy molekularne i reakcje układu odpornościowego przeciwko nowotworowi (należą do nich inhibitory proteasomów, leki immunomodulujące, przeciwciała monokolonalne, przeciwciała bispecyficzne czy terapia CAR-T), co zarówno poprawia jakość życia z chorobą (np. poprzez możliwość leczenia ambulatoryjnego), jak i może w przyszłości pozwolić uzyskiwać jeszcze trwalsze i głębsze remisje czy nawet status pełnego wyleczenia.

Przeczytaj też: Rokowania w chorobach nowotworowych krwi

Szpiczak mnogi: najczęstsze pytania o szpiczaka plazmozytowego

Co to jest szpiczak (PCM)?

Szpiczak plazmocytowy to złośliwy nowotwór układu krwiotwórczego. W jego przebiegu dochodzi do degradacji tkanki kostnej, zaburzeń morfologii krwi (zmniejszenie liczby erytrocytów, leukocytów, płytek krwi), zaburzenia funkcji nerek i innych następstw patologicznych procesów indukowanych przez rozwój nowotworu.

Jakie komórki są zaangażowane w rozwój szpiczaka plazmocytowego?

Szpiczak mnogi rozwija się w wyniku patologicznego procesu przekształcenia komórek układu odpornościowego (plazmocytów), które rozrastają się w niekontrolowany sposób i wydzielają nieprawidłowe immunoglobuliny (przeciwciała monoklonalne) oraz cytokiny co skutkuje licznymi zaburzeniami narządowymi (degradacja kości, uszkodzenie nerek, zaburzenia morfologii krwi).

Czy szpiczak jest dziedziczny?

Szpiczak mnogi nie jest chorobą dziedziczną, natomiast u pacjentów, których krewni I stopnia (rodzice, rodzeństwo) chorowali na szpiczaka, odnotowuje się zwiększone ryzyko zachorowania na ten nowotwór.

Czy szpiczak plazmocytowy jest uleczalny?

Niestety, szpiczak mnogi nie jest chorobą uleczalną. Istnieje natomiast wiele schematów leczenia, łączących nowoczesne leki ukierunkowane molekularnie i przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, które pozwalają doprowadzić do remisji schorzenia i wydłużyć życie pacjenta.

Szpiczak mnogi – jakie badania krwi zrobić?

Wśród badań krwi, które należy wykonać podczas diagnostyki szpiczaka mnogiego, można wyróżnić między innymi morfologię krwi obwodowej z rozmazem, stężenie kreatyniny we krwi, stężenia wapnia w surowicy oraz badanie na obecność białka monoklonalnego.

Jak diagnozuje się szpiczaka mnogiego?

Diagnostyka szpiczaka mnogiego powinna uwzględniać przede wszystkim wymienione powyżej badania laboratoryjne krwi, a oprócz tego badania laboratoryjne moczu, badania obrazowe (zdjęcia radiologiczne, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową i inne), a przede wszystkim ocenę szpiku kostnego – histologiczną, cytometryczną i genetyczną.

Bibliografia

1. Jurczyszyn A., Płatek P., „Szpiczak plazmocytowy - diagnostyka i leczenie”, Państwo i Społeczeństwo, 2021 (XXI), nr 1, s. 77-85.

2. Jamroziak K., „Szpiczak plazmocytowy. Wytyczne postępowania diagnostyczo-terapeutycznego u chorych na nowotwory”, źródło: http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_2.9.%20Szpiczak_plazmocytowy_200520.pdf, dostęp: 12.04.2023 r.

3. Szczeklik A., „Choroby wewnętrzne”, Tom II, s. 1540-1543.

4. Charliński G., Wiater E., „Szpiczak plazmocytowy — praktyczne aspekty dotyczące diagnostyki i leczenia”, Hematologia, 2014, tom 5, nr 4, s. 317–331.

5. Dmoszyńska A., „Leki immunomodulujące – przełom w leczeniu nowotworów hematologicznych”, Acta Haematologica Polonica 2013, nr 44, s. 370-377.