Diagnostyka ostrej białaczki limfoblastycznej

Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia, ALL), w przeciwieństwie do odmiany przewlekłej (przewlekła białaczka limfocytowa), należy do chorób nowotworowych o najbardziej gwałtownym przebiegu. Nieleczona może doprowadzić do zgonu nawet w ciągu kilku do kilkunastu tygodni. O ile ostra białaczka szpikowa jest bardzo częstym nowotworem u ludzi starszych (średni wiek chorych to 65 lat), o tyle ostra białaczka limfoblastyczna dotyka przede wszystkim dzieci i młodzież – szczyt zachorowań przypada na okres między 2. a 10. rokiem życia. W tej kategorii wiekowej jest to najczęstsza choroba nowotworowa (ok. 30% wśród innych chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży).

W tej odmianie białaczki zmiany nowotworowe powstają z niedojrzałych form leukocytów (z linii limfocytów) znajdujących się w jamach szpikowych w kościach. Na skutek mutacji dojrzewanie  komórek zostaje zahamowane. Rozrost patologicznych form niedojrzałych, pozbawionych prawidłowych funkcji ma charakter niekontrolowany i gwałtowny.  Rozrastający się nieprawidłowy klon komórek zajmuje miejsce zdrowego  szpiku, który nie jest w stanie produkować wystarczającej ilości prawidłowych krwinek. Komórki białaczkowe, tzw. limfoblasty, przedostają się do krwi i utrudniają pracę pozostałym komórkom w krwioobiegu. Z czasem docierają także do innych narządów, a nawet do ośrodkowego układu nerwowego, stając się śmiertelnym zagrożeniem dla życia.

Jest wiele  podtypów ostrej białaczki limfoblastycznej, co wynika m.in. z rodzaju mutacji, która wywołuje chorobę. Różne typy ostrej białaczki limfoblastycznej mogą mieć nieco inny przebieg choroby np. większą tendencję do zajmowania węzłów chłonnych lub ośrodkowego układu nerwowego. Przebieg choroby uzależniony jest również od wieku pacjenta,  chorób towarzyszących i specyfiki konkretnego organizmu. Jak w każdej chorobie nowotworowej, odpowiednio wczesne wykrycie choroby ma kluczowe znaczenie dla zaplanowania optymalnego leczenia.

Najważniejsze objawy ostrej białaczki limfoblastycznej

Niełatwo skojarzyć pierwsze symptomy świadczące o początkach ostrej białaczki, szczególnie w wypadku małych dzieci. Kluczowe jest zwrócenie uwagi, czy dane objawy występują zbiorowo i nie ustępują pomimo stosowanego leczenia. Do głównych symptomów, wymagających przede wszystkim wykonania badania krwi, należą:

  • uczucie łatwego zmęczenia, senność, osłabienie, apatia, mniejsza wydajność organizmu spowodowane między innymi anemią (niedokrwistością) organizmu;
  • bóle kostne, zwłaszcza kończyn;
  • częste i trudne do wyleczenia infekcje, które stale powracają;
  • łatwość, z jaką na skórze powstają siniaki, a także wybroczyny pod postacią małych krwistych plamek;
  • trudne do zatamowania krwotoki z błon śluzowych, dziąseł i nosa;
  • częste stany gorączkowe i nadmierna potliwość w nocy;
  • powiększenie śledziony;
  • powiększenie obwodowych (np. szyjnych, pachowych) węzłów chłonnych.

Badanie krwi

Badanie morfologiczne krwi oraz rozmaz krwi to podstawowe badania diagnostyczne, mające na celu wykluczenie lub potwierdzenie obecności zmian nowotworowych. Leukocytoza, czyli nadmierna ilość białych krwinek, może świadczyć o białaczce, tak samo jak zmniejszona liczba leukocytów, któremu zazwyczaj towarzyszy także niedobór pozostałych typów krwinek (erytrocytów i trombocytów). Kiedy badania morfologiczne wskażą nieprawidłowości w składzie krwi, następnym krokiem jest dokładniejsze badanie, czyli rozmaz mikroskopowy krwi, który może wykazać obecność komórek blastycznych.

Oprócz morfologii krwi obwodowej z rozmazem wykonuje się szeroki panel badań biochemicznych oceniających funkcjonowanie krytycznych narządów (takich jak nerki czy wątroba), mających za zadanie zidentyfikowanie lub wczesne wykrycie rozwijających się powikłań choroby (infekcji, zaburzeń krzepnięcia etc.). Przy podejrzeniu ostrej białaczki bardzo istotnym badaniem jest badanie szpiku kostnego.

Badanie szpiku kostnego

Próbki szpiku kostnego pobierane są metodą biopsji z mostka lub z talerza kości biodrowej (trepanobiopsja). W zależności od rodzaju zabiegu, może on trwać od kilku do kilkunastu minut. Wykonuje się go z zastosowaniem znieczulenia miejscowego. Pacjenci nie skarżą się zwykle na ból, choć przyznają, że odczuwają wówczas dyskomfort. Pobrany materiał biologiczny (rozmaz preparatu na szkiełkach lub/i kilkanaście mililitrów tkanki szpikowej w przypadku trepanobiopsji) poddaje się następnie wnikliwym badaniom pod mikroskopem, których celem jest ustalenie odsetka blastów na tle prawidłowych komórek krwi. Jeśli liczba komórek białaczkowych przekracza 20%, mamy do czynienia z białaczką .

Jeszcze dokładniejsze wskaźniki uzyskuje się podczas badania immunofenotypowego. W tym wypadku bada się szpik z wykorzystaniem przeciwciał - cząstek rozpoznających konkretne struktury białkowe komórek . Specjalistyczna aparatura bada następnie preparat szpiku, opisując bardzo dokładnie cechy komórek białaczkowych. Przeprowadza się także inne badania, m.in. cytogenetyczne i molekularne, których celem jest dogłębna analiza mutacji genetycznych, które doprowadziły do powstania komórek białaczkowych. Dokładne ustalenie rodzaju białaczki i zidentyfikowanie czynników prognostycznych czy czynników ryzyka niepowodzenia terapii pozwala zaplanować optymalne dla pacjenta leczenie.

Dalsze badania

Aby lepiej ocenić stopień zaawansowania choroby, zajęcie przez nią innych narządów i układu limfatycznego, a także sprawdzić obecność ognisk zapalnych w organizmie, potrzebny jest szereg dodatkowych badań obrazowych, takich jak rentgen płuc, USG jamy brzusznej, często tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (MRI).

Aby upewnić się, czy komórki nowotworowe nie zdążyły zająć układu nerwowego – co w wypadku ostrej białaczki limfoblastycznej jest dość częstym zjawiskiem, konieczny jest zabieg punkcji lędźwiowej w celu pobrania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego. Pobrany płyn jest następnie badany różnymi metodami: cytologicznie, biochemicznie, immunofenotypowo.  

________________________________________________________________________________________________________

Bibliografia:

  • Dmoszyńska A. (red.), Atlas hematologii klinicznej, Czelej, Lublin 2004, ISBN 83-88063-93-6
  • Kopeć-Szlęzak J. Immunofenotypowanie komórek białaczkowych i chłoniakowych, Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2010, ISBN 978-83-930152-2-1
  • Mariańska B., Fabijańska-Mitek B., Windyga J., Badania laboratoryjne w hematologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2758-6
  • Janicki K. Hematologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2431-5
  • Czech A., Tatoń J. Diagnostyka internistyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3156-7
  • Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2.