Amyloidoza — objawy, leczenie, rokowanie

Czym jest amyloidoza (skrobiawica)?

Amyloidoza jest ciężkim zaburzeniem przemiany białek. Charakterystyczne dla tego zespołu chorób jest gromadzenie się nierozpuszczalnych białek nazywanych amyloidem w tkankach i narządach. Białka te mają budowę włókienkową i odkładają się w przestrzeni pozakomórkowej. Złogi amyloidu odkładają się w wyniku długotrwałego przebiegu chorób przewlekłych i często wyniszczających organizm i utrudniają prawidłowe funkcjonowanie tkanek i narządów przez nią zajętych.

Amyloidoza towarzyszy takim chorobom jak:

• gruźlica,
• przewlekłe zapalenie kości,
• przewlekłe choroby nerek,
• przewlekłe choroby reumatologiczne,
• przewlekłe choroby płuc,
• choroba Parkinsona,
• choroba Alzheimera i inne przewlekłe stany chorobowe.

Nazwa zaburzenia pochodzi od struktury nieprawidłowych białek, która przypomina skrobię (stąd wzięło się polskie określenie — skrobiawica, z greckiego ámulon — skrobia). To rzadka choroba, jednak dzieli się na różne typy w zależności od rodzaju gromadzonych białek, a także obrazu klinicznego. Występuje zwykle po 40. roku życia.

Powstawanie amyloidu jest skutkiem wielu złożonych mechanizmów. To między innymi mutacje białek prekursorowych, które prowadzą do zmian we właściwościach fizycznych. Skrobiawica może też stanowić wynik wadliwej proteolizy odpowiedzialnej za powstawanie włókien β—strukturalnych lub powinowactwa tych włókien do poszczególnych narządów i tkanek. Nie bez znaczenia jest także współudział innych rodzajów białek oraz cząsteczek w powstawaniu złogów.

Amyloidoza — podział i rodzaje amyloidozy

Skrobiawica występuje w różnych postaciach w zależności od budowy włókien amyloidowych oraz odmiennego obrazu klinicznego.

• Skrobiawica AL (pierwotna)

Ten rodzaj amyloidozy wiąże się z wytwarzaniem fragmentów białek układu immunologicznego, które tworzą włókna. To najczęstsza postać choroby, która występuje przy gammapatii monoklonalnej, towarzyszącej różnym przewlekłym schorzeniom oraz stanom zapalnym. Może to być objaw choroby nowotworowej, np. szpiczaka plazmocytowego.

• Skrobiawica AA (wtórna)

Wtórna postać amyloidozy to najczęściej skutek przewlekłych stanów zapalnych i zakażeń. Prowadzą do niej między innymi choroby reumatyczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy), zapalenia skóry (np. trądzik odwrócony), choroby przewodu pokarmowego (np. zapalenie jelit, celiakia), przewlekłe zakażenia (np. gruźlica, WZW typu B lub C), owrzodzenia i odleżyny. U Pacjentów ze skrobiawicą AA symptomy występują na późnym etapie i często pokrywają się z objawami choroby podstawowej. Wiąże się to zwykle ze złymi rokowaniami.

• Amyloidoza Aβ2M: jako następstwo długotrwałej dializoterapii
• Amyloidoza LECT2: kiedy źródłem włókien amyloidu jest czynnik chemotaktyczny leukocytów 2.
• Amyloidoza rodzinna: rzadka, najczęściej dziedziczona autosomalnie amyloidoza ATTR.

Amyloidoza ma również odmienne postaci w zależności od tego, gdzie w organizmie występuje:

• Skrobiawica miejscowa

Ten rodzaj choroby jest ograniczony do jednego narządu. Zwykle są to nerki, serce, śledziona, tarczyca lub wątroba.

• Skrobiawica układowa

W tym przypadku amyloidoza zajmuje wiele narządów w obrębie konkretnych układów, np. sercowo—naczyniowego, pokarmowego czy nerwowego. Dotyka zazwyczaj osób starszych.

Amyloidoza — objawy

Symptomy skrobiawicy są różne w zależności od jej postaci.

W przypadku amyloidozy AL są to:

• powiększenie wątroby lub śledziony;
• białkomocz, hipoalbuminemia i niewydolność serca oraz związane z nimi obrzęki;
• objawy zespołu cieśni nadgarstka (ból i osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie ruchów dłoni, utrudnione zaciśnięcie pięści);
• objawy obwodowej neuropatii czuciowej (mrowienie, kłucie, drętwienie, osłabione odbieranie bodźców takich jak dotyk czy temperatura);
• biegunka lub zaparcia, które wynikają z nieprawidłowego funkcjonowania układu wegetatywnego;
• hipotonia ortostatyczna (spadek ciśnienia po nagłej zmianie pozycji ciała, co skutkuje m.in. omdleniem, zawrotami głowy, zaburzeniem widzenia i równowagi);
• objawy kardiomopatii (kołatanie serca, szybkie łapanie zadyszki, duszności, problem z wzięciem głębokiego oddechu);
• powiększenie języka;
• krwawe podbiegnięcia wokół oczu;
• dystrofia paznokci (zanik wzrostu płytki paznokciowej, rogowacenie, pogrubienie paznokcia, ciemny kolor, zakrzywiony kształt).

Do symptomów skrobiawicy AA należą:

• znaczne uszkodzenie nerek, o którym świadczy ich postępująca niewydolność oraz zespół nerczycowy;
• zespół jelitowy (biegunka, zespół złego wchłaniania — wypadanie włosów, łamliwe paznokcie, zły stan skóry, ogólne osłabienie i męczliwość, odwodnienie, osłabiona odporność, niedokrwistość, wiele niedoborów, zaburzenia krzepnięcia);
• objawy kardiomopatii (opisane wyżej).

Przy skrobiawicy Aβ2M można zaobserwować następujące objawy:

• zespół cieśni nadgarstka (opisany wyżej, dolegliwości zwykle występują jako pierwsze objawy amyloidozy);
• obrzęk i ból stawów (szczególnie stawów dużych);
• złamania kości, które wynikają z osłabienia szkieletu (patologiczne).

Amyloidoza rodzinna ATTR pojawia się u dotkniętych nią członków rodziny zawsze w podobnym wieku. Objawia się:

• neuropatią czuciową i ruchową (opisana wyżej, występuje zwykle najpierw w kończynach dolnych);
• kardiomopatią;
• neuropatią autonomiczną (biegunka, hipotonia ortostatyczna).

Diagnostyka amyloidozy

Początek skrobiawicy jest na ogół nieuchwytny. Rozpoznania amyloidozy skórnej i innych postaci choroby dokonuje się na podstawie dolegliwości, które zgłasza Pacjent. Do diagnozy potrzebny jest również obraz kliniczny, a także dokładne badania.

Aby stwierdzić lub wykluczyć skrobiawicę, lekarz zleca wykonanie:

• morfologii krwi z rozmazem mikroskopowym;
• panelu badań biochemicznych;
• badania moczu pod względem obecności, ilości i rodzaju białka;
• markerów uszkodzenia serca (NT—proBNP, TnT);
• badań obrazowych (USG, rezonans magnetyczny, scyntygrafia);
• biopsji tkankowych (najczęściej z podskórnych powłok brzusznych, a pomocniczo również z błony śluzowej jamy ustnej lub odbytnicy oraz z narządów, które może zajmować amyloidoza);
• badania immunohistochemicznego (wykrywanie antygenów, które wywołują chorobę).

Rozpoznanie choroby tak szybko, jak to możliwe, jest kluczowe dla zdrowia, a nawet życia Pacjenta. Złogi amyloidu gromadzą się w narządach i uniemożliwiają ich prawidłowe funkcjonowanie. Taki stan prowadzi do poważnych powikłań.

Leczenie amyloidozy

Nie opracowano jak dotąd metody, która pozwalałaby na usuwanie zgromadzonych już białek. W związku z tym leczenie skrobiawicy ma na celu zahamowanie dalszej produkcji amyloidu oraz utrzymanie zajętych przez niego narządów w jak najlepszym stanie. Jest to możliwe poprzez niszczenie nieprawidłowych plazmocytów. Metoda jest dobierana do postaci skrobiawicy. Ważne jest leczenie choroby podstawowej, która wywołuje amyloidozę.

W chorobach reumatycznych, zwłaszcza RZS, stosuje się leki modyfikujące przebieg choroby, leki immunosupresyjne oraz blokery TNF—α. W przypadku rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej (jednej z przyczyn amyloidozy wtórnej) wykorzystuje się kolchicynę. Przy szpiczaku plazmocytowym (amyloidoza AL) stosowane jest leczenie melfalanem (możliwe u 50% chorych) i autologiczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.

Możliwe jest również swoiste leczenie amyloidozy. Jedną z metod jest zmniejszenie produkcji białek prekursorowych za pomocą środków przeciwzapalnych i immunosupresyjnych. Tutaj również ma zastosowanie kolchicyna, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z cyklofosfamidem. Skrobiawicę rodzinną można leczyć poprzez ortotopowy przeszczep wątroby. W zależności od występowania amyloidu i objawów wykorzystuje się także terapię zmian narządowych.

Rokowania i życie ze skrobiawicą

Rokowania przy amyloidozie nie są pomyślne. Należy pamiętać, że to poważna choroba przewlekła. Leczenie nie prowadzi do wyzdrowienia, a jedynie do zahamowania jej rozwoju. Chorzy średnio przeżywają około 10 lat, zaś nieleczeni tylko około roku od rozpoznania. Do zgonu najczęściej dochodzi z powodu niewydolności nerek. Rokowania pogarsza także zajęcie układu sercowo-naczyniowego.

Źródła:

Szczeklik A., Choroby wewnętrzne. Tom II

Żelichowski G., Diagnostyka amyloidozy układu sercowo—naczyniowego [https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/viewFile/12024/9902]

https://diag.pl/pacjent/artykuly/amyloidoza—skrobiawica—przyczyny—objawy—i—badania/

https://encyklopedia.pwn.pl/haslo/skrobiawica;3976168.html

Gołos A., Amyloidoza — poradnik dla pacjentów [https://amyloidoza.edu.pl/aktualnosci/am/]