O nowotworach krwi

Szpiczak - jaka to jest choroba? Jakie są objawy? Jak wygląda leczenie i rokowanie?

Pod nazwą szpiczaka plazmocytowego albo mnogiego kryje się nowotwór złośliwy krwi i szpiku. Najczęściej ma charakter rozsiany, chociaż zdarza się, że przyjmuje formę odosobnionego guza. Często przez lata jest trudny do wykrycia, a jego objawy mogą być niecharakterystyczne i mylące.

Konsultant merytoryczny Tigran Torosian
Hematolog, Dyrektor Medyczny Fundacji DKMS
Więcej artykułów

Czym jest szpiczak?

Szpiczak plazmocytowy jest też określany jako szpiczak mnogi albo choroba Kahlera. W literaturze można też spotkać się ze skrótem PCM od angielskiego plasma cell myeloma oraz MM od Multiple Myeloma. Jest to nowotwór złośliwy krwi i szpiku kostnego.

Przebieg choroby charakteryzuje się tym, że patologiczne, klonalne komórki plazmatyczne mnożą się w niekontrolowany, nadmierny sposób. Jest to spowodowane wewnątrzkomórkowym zaburzeniem genetycznym. W zdrowym organizmie rolą plazmocytów jest produkcja i wydzielanie różnego rodzaju przeciwciał, które odpowiadają za odporność humoralną. Ich zadaniem jest m.in. „wyłapywanie” w organizmie różnych antygenów patologicznych i unieszkodliwianie ich.

Jednak zmienione chorobowo komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała klonalne, a mówiąc ściślej - monoklonalne, czyli powstające z jednego klonu plazmocytów/limfocytów B. Określamy to jako obecność białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu chorego. Takie białko nie spełnia swojej funkcji odpornościowej i uniemożliwia produkcję prawidłowych krwinek. Poza tym, komórki plazmatyczne wydzielają substancję, która niszczy tkankę kostną. W pierwszym etapie choroby białko monoklonalne odkłada się w szpiku kostnym, a z czasem także w innych narządach. Na podstawie jego obecności we krwi można wstępnie podejrzewać szpiczaka.

Szpiczak plazmocytowy - czynniki ryzyka

Według dostępnych danych, w Polsce stwierdza się ponad 1,5 tys. nowych zachorowań na PCM rocznie. Szpiczak mnogi stanowi blisko 1 proc. wszystkich nowotworów złośliwych i prawie 14 proc. chorób rozrostowych układu krwiotwórczego.

Szpiczak plazmocytowy występuje głównie w krajach rozwiniętych jak Stany Zjednoczony, na terytorium Europy Zachodniej i w Australii. Najczęściej jest diagnozowany u osób po 50. roku życia. Nieco częściej występuje u mężczyzn. Statystycznie częściej chorują na niego osoby rasy czarnej, niż kaukaskiej.

Przyczyny choroby nie są znane. Do prawdopodobnych czynników naukowcy zaliczają m.in.:

  • promieniowanie jonizujące
  • narażenie (np. zawodowe) na określone substancje chemiczne, takie jak benzen, azbest, ołów, kadm, antymon, aldehydy i inne.
  • predyspozycję genetyczną. Ryzyko szpiczaka u krewnych pierwszego stopnia Pacjentów z tym rozpoznaniem jest kilkukrotnie wyższe.

Szpiczak - objawy

PCM może nie dawać objawów nawet przez kilka lat. Choroba rozwija się kilkuetapowo. W miarę jej rozwoju mogą pojawiać się takie dolegliwości jak:

  • bóle kostne, które mogą występować w różnych lokalizacjach, jednak zwykle dotykają lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Bóle kostne obecne są u ok. 70 proc. chorych w okresie rozpoznania. Mogą one być powodowane złamaniami patologicznymi, kompresyjnymi, złamaniami kręgów i innych kości,
  • niedowłady i porażenia kończyn,
  • osłabienie związane z niedokrwistością (u ok. 60 proc. chorych),
  • objawy niewydolności nerek (ok. 20-30 proc. chorych),
  • objawy hiperkalcemii (ok. 13 proc.) takie jak: brak apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, bóle głowy, brzucha i inne,
  • objawy nawrotowych zakażeń bakteryjnych i wirusowych, które występują nawet dziesięciokrotnie częściej, niż u osób, u których nie wykryto szpiczaka,
  • objawy nadlepkości, związane z wysokim stężeniem białka w surowicy: krwawienia, pogorszenie wzroku, bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości i inne.

Ponieważ objawy te są charakterystyczne dla wielu schorzeń, także o podłożu nienowotworowym, mogą uśpić czujność Pacjenta i lekarza. Jeśli jednak symultanicznie, przez dłuższy czas występuje osłabienie, bóle pleców i kości i częste infekcje, należy wykonać rozszerzoną diagnostykę.

Diagnostyka szpiczaka plazmocytowego

W przypadku podejrzenia szpiczaka, diagnostykę należy rozpocząć od rozszerzonej morfologii krwi obwodowej, odczynu Biernackiego, kreatyniny, stężenia wapnia w surowicy oraz badania ogólnego moczu. Jednym z zalecanych badań jest elektroforeza białek surowicy, a jeśli badanie to wykaże obecność dodatkowego prążka – należy wykonać także badanie w kierunku obecności białka monoklonalnego. Diagnostyka powinna też objąć: dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i albuminy w surowicy, stężenie beta-2 mikroglobuliny białkomoczu dobowego wraz z oznaczeniem obecności białka Bence-Jonesa (białko monoklonalne w moczu), badanie w kierunku obecności łańcuchów lekkich kappa i lambda.

Oprócz badań krwi i moczu, niezbędne są też badania radiologiczne (RTG, TK, MR, PET-TK) układu kostnego oraz badania szpiku kostnego - mielogram i trepanobiopsja. Mielogram to ocena rozmazu szpiku, trepanobiopsja to z kolei badanie histopatologiczne. Podczas badania lekarz pobiera kilka mililitrów płynnego szpiku oraz niewielki fragment kości. Robione jest ono w znieczuleniu miejscowym. Biopsja pozwala m.in. na określenie nacieku plazmocytów, czy immunofenotypu komórek.

Wykonywane są także badania cytogenetyczne i molekularne.

Najczęściej występujące nieprawidłowości, na podstawie których rozpoznaje się szpiczaka, to:

- zwiększony odsetek plazmocytów w szpiku i/albo w biopsji tkankowej,

- obecność białka M w surowicy i/lub moczu,

- zmiany osteolityczne w kościach,

- podwyższona kreatynina i stężenia wapnia w surowicy,

- niedokrwistość,

- niewydolność nerek.

Stany przypominające szpiczaka lub łagodne postacie choroby

Szeroka diagnoza pozwala na określenie odmiany szpiczaka plazmocytowego. Badania pozwalają też na wykrycie gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS) lub tlącego się szpiczaka bezobjawowego (SMM), czyli chorób przednowotworowych, które dopiero mogą ulec przekształceniu w nowotwór, ale nie muszą. W takim przypadku zaleca się dalszą obserwację i regularne badania, aby w przypadku rozwoju choroby, niezwłocznie wdrożyć leczenie. Często jednak nie dochodzi do takiej konieczności. Należy także wiedzieć, że obecność białka monoklonalnego można stwierdzić przy innych jednostkach chorobowych, np. autoimmunologicznych, reumatologicznych, zakaźnych i onkologicznych.

Leczenie szpiczaka mnogiego

Szpiczak jest chorobą o niejednorodnym obrazie klinicznym. Pełnoobjawowy szpiczak plazmocytowy najczęściej jest chorobą uogólnioną, o przebiegu przewlekłym, ale czasami może mieć też formę odosobnionego guza plazmocytowego, białaczki plazmocytowej, czy zespołu POEMS. Postać choroby ma kluczowy wpływ na sposób leczenia, ale równie istotnymi czynnikami są wiek, stan ogólny Pacjenta, czy choroby współistniejące.

Szpiczak zlokalizowany w jednym miejscu w postaci odosobnionego guza plazmocytowego jest dość rzadki. Taka forma pozwala na leczenie operacyjne lub miejscowe napromieniowanie. Standardowo stosuje się też chemioterapię, immunoterapię, czy kortykosteroidy.

Zasadniczo u Pacjentów poniżej 70. roku życia oraz powyżej tego wieku, ale nieobciążonych dodatkowymi chorobami współistniejącymi, wdraża się leczenie w postaci indukującej (najczęściej schematy 3-lekowe). Następnie planuje się wysokodawkowaną chemioterapię (HDT) wspomaganą przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych (autoHSCT) wstępnie pobranych od chorego po ich mobilizacji.

U chorych po 70. roku życia lub młodszych, ale niekwalifikujących się do auto-HSCT, stosuje się standardową chemioterapię indukującą remisję. Wczesna odpowiedź na chemioterapię, czyli zmniejszenie stężenia białka M (monoklonalnego) o 50 proc. po upływie 4-6 tygodni leczenia, jest niezależnym, korzystnym czynnikiem rokowniczym.

Jako leczenie indukujące remisję, obecnie stosuje się schematy zawierające najczęściej leki z 3 grup: leki immunomodulujące (jak m.in. talidomid, i lenalidomid, pomalidomid); leki z grupy inhibitorów proteosomów (bortezomib, kalfizomib) i glikokortykosteroidy (np. deksametazon).

W przypadku szpiczaka nawrotowego lub opornego leczenia, stosuje się leki kolejnych generacji z linii wymienionych powyżej, a także leki o innym mechanizmie działania – np. przeciwciała monoklonalne (daratumumab, izatuksymab, elotuzumab, panobinostat, selineksor lub inne). Na etapie rozwoju jest także nowa metoda terapii komórkowej z zastosowaniem komórek CAR-T.

Allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (alo-HCT) nie jest standardową metodą leczenia, ponieważ stosunkowo często powoduje powikłania i dużą śmiertelność na poziomie 28-40 proc.

Rokowania i życie ze szpiczakiem plazmocytowym

Obecnie szpiczaka mnogiego uznaje się za chorobę nieuleczalną. Jednak coraz lepszy stan wiedzy o tej chorobie i wprowadzanie nowych, ukierunkowanych grup leków, pozwala na uzyskanie remisji i wydłużanie czasu życia chorych nawet dwukrotnie. Wśród Pacjentów z grupy standardowego ryzyka, średni czas życia od rozpoznania to 8 lat i wyżej. Należy mieć na uwadze, że kolejne nawroty choroby pogarszają wyniki leczenia. Najczęstszą przyczyną śmierci są zakażenia.

Jak podkreślają specjaliści, przyszła terapia szpiczaka plazmocytowego, terapia ukierunkowana molekularnie obejmująca zarówno inhibitory proteasomów, inhibitory białek szoku cieplnego oraz przeciwciała monoklonalne pozwoli uzyskać u większości chorych trwałą remisję całkowitą, co niewątpliwie przyczyni się do dalszego wydłużenia czasu ich przeżycia.

Bibliografia:

1. Jurczyszyn A., Płatek P., „Szpiczak plazmocytowy - diagnostyka i leczenie”, Państwo i Społeczeństwo, 2021 (XXI), nr 1, s. 77-85.

2. Jamroziak K., „Szpiczak plazmocytowy. Wytyczne postępowania diagnostyczo-terapeutycznego u chorych na nowotwory”, źródło: http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_2.9.%20Szpiczak_plazmocytowy_200520.pdf, dostęp: 12.04.2023 r.

3. Szczeklik A., „Choroby wewnętrzne”, Tom II, s. 1540-1543.

4. Charliński G., Wiater E., „Szpiczak plazmocytowy — praktyczne aspekty dotyczące diagnostyki i leczenia”, Hematologia, 2014, tom 5, nr 4, s. 317–331.

5. Dmoszyńska A., „Leki immunomodulujące – przełom w leczeniu nowotworów hematologicznych”, Acta Haematologica Polonica 2013, nr 44, s. 370-377.